COMBE RIVERA
En Lima, a 5 de octubre de 2004, la
Sala Primera del Tribunal Constitucional, con la asistencia de los magistrados
Alva Orlandini, Gonzales Ojeda y García Toma, pronuncia la siguiente sentencia
Recurso extraordinario interpuesto
por doña Martha Rivera Lhoiry, en representación de su hija Martha Olinda Combe
Rivera, contra la sentencia de la Sexta Sala Civil de la Corte Superior de
Justicia de Lima, de fojas 146, su fecha 20 de octubre de 2003, que declara
improcedente la demanda de amparo de autos.
Con fecha 6 de mayo de 2002, la
recurrente interpone acción de amparo contra el Seguro Social de Salud
(EsSalud), solicitando que se ponga fin a las amenazas y violaciones de los
derechos constitucionales de su hija, a quien se pretende deshospitalizar por
motivos de índole económica y sin haberse logrado los propósitos de atención
médica y rehabilitación.
Manifiesta la recurrente que su hija
tiene derecho, conforme a la Constitución Política del Estado, de recibir
prestaciones de salud por parte de la demandada, derecho que, por otra parte,
fue debidamente adquirido al amparo del Decreto Ley 19990, teniendo a la fecha
26 años de asegurada; que, por consiguiente, y en la medida en que su hija
presenta un cuadro clínico de esquizofrenia paranoide crónica y secuela de ACV
(hemiplejia), y que la salud de la misma ha empeorado con el tiempo, su
tratamiento no puede ni debe verse interrumpido. Agrega, finalmente, la
recurrente que ha tomado conocimiento
de que el médico encargado del tratamiento de su hija, en el Hospital Hermilio
Valdizán, ha decidido darle de alta y enviarla a su domicilio, condicionando
dicha decisión a la renuncia y entrega de la pensión a la que tiene derecho.
Por todas estas consideraciones, sostiene que EsSalud pretende sustraerse de
sus obligaciones adoptando una medida evidentemente injusta, arbitraria,
inhumana e ilegal.
La emplazada deduce la excepción de
representación insuficiente del demandante. Por otra parte, y en cuanto al
fondo, niega y contradice la demanda, aduciendo que la persona en cuyo favor se
ha interpuesto la demanda estuvo recibiendo tratamiento en el Hospital Hermilio
Valdizán desde el 1 de diciembre del 2000 hasta noviembre del 2001; que
posteriormente fue transferida por un corto plazo al Hospital Virgen de las
Nieves, desde noviembre hasta diciembre de 2001, para finalmente retornar al
Hermilio Valdizán hasta abril de 2002. Agrega que, para efectos de dicha
transferencia, la representante firmó una autorización en la que aceptaba que
los criterios para adoptar dicha decisión eran estrictamente médicos. Por otra
parte, manifiesta que, no obstante encontrarse de alta desde febrero de 2001,
la paciente no fue recogida por sus familiares, lo que implica sustracción de
responsabilidad; que a raíz de ello, fue llevada el día 30 de abril del 2002 a
su domicilio por una asistente social y un oficial de la Policía Nacional, pero
que tampoco pudo cumplirse con dejarla por no encontrarse persona alguna en
dicho lugar. Continúa relatando que este hecho fue informado a la Directora
Ejecutiva del hospital por el doctor Ricardo Neyra, mediante Oficio N°
505-DE-HHV-2002, de fecha 2 de mayo de 2002. Finalmente, señala que en ningún
momento se ha vulnerado o amenazado derecho constitucional alguno y que tampoco
ha pretendido sustraerse de sus obligaciones, pues las prestaciones de salud
que le corresponden a la paciente se determinan desde el punto de vista médico
y es precisamente ese el criterio que utilizó el hospital (ente autónomo) para
dale el alta, sugiriéndole, así, un tratamiento permanente de naturaleza
ambulatoria.
El Quincuagésimo Quinto Juzgado
Civil de Lima, con fecha 16 de agosto de 2002, declara infundadas la excepción
alegada y la demanda, considerando que la referida paciente, en opinión de su
médico tratante, se encontraba en condiciones de ser dada de alta, y que a
pesar de los esfuerzos del hospital por trasladarla a su domicilio, ello no se
pudo concretar debido al rechazo familiar. Por consiguiente, estima que no se
advierte amenaza o sustracción por parte de la demandada en su condición de
aseguradora de la paciente, tanto más cuanto que no se aportó medio probatorio
que permitiera establecer lo contrario a lo opinado por el médico tratante en
relación con el estado de alta de la paciente.
La recurrida, revocando la apelada,
declara improcedente la demanda, por considerar que para amparar lo pretendido
es necesario acreditar fehacientemente la amenaza o vulneración, cosa que no se
verifica en autos debido a que la recurrente no ha presentado medio probatorio
alguno que contradiga el informe médico presentado por el hospital.
Petitorio
1.
La
demanda tiene por objeto que el Seguro Social de Salud (EsSalud) deje de
amenazar y vulnerar los derechos constitucionales de doña Martha Combe Rivera,
a quien se pretende deshospitalizar sin haberse logrado los propósitos de
atención médica y rehabilitación a que como paciente tiene derecho.
Legitimación procesal
y antiformalismo en el proceso constitucional
2.
De
manera preliminar a la dilucidación de la presente controversia, y en tanto se
ha deslizado como argumento por parte de la entidad emplazada que la demanda
interpuesta lo habría sido por alguien que carece de legitimidad para obrar,
este Colegiado considera pertinente precisar que, para los efectos de promover
un proceso constitucional de tutela de derechos no puede pretenderse concebir a
las exigencias formales como un elemento de oposición generalizada en el acceso
a la tutela jurisdiccional en sede constitucional. Convertir los requisitos
procesales de legitimación en un ritualismo excesivo a tal grado y en tal
magnitud que termine por enervar los efectos de protección que caracterizan a
todo proceso constitucional, simplemente es inadmisible. Por otra parte,
tampoco puede dejar de merituarse que, en el caso de autos, si la persona en
cuyo favor se interpone la demanda, se encuentra físicamente imposibilitada de
valerse por sí misma, debido a su estado de salud y a su condición de
hospitalizada, no puede cuestionarse el que su señora madre la represente en un
proceso eminentemente tutelar como el presente. Por último, y ante la
circunstancia de que exista duda acerca de si se debe rechazar la demanda por
ausencia de algún requisito de tipo formal, este Colegiado, de conformidad con
las previsiones contempladas en el tercer y cuarto párrafo del artículo III del
Título Preliminar del Código Procesal Constitucional, aplicables al presente
caso, de acuerdo con su Segunda Disposición Final, en tanto no comportan una
interpretación restrictiva de derechos procesales, considera que debe
declararse la continuación del presente proceso y la necesidad de que los temas
de fondo de la demanda sean dilucidados en la forma más adecuada.
3.
Este
Colegiado estima que la controversia planteada, por los extremos que supone, se
inscribe en un contexto sobre el que se hace preciso pronunciarse en dos
niveles: el relativo al Estado social de derecho y el concerniente al derecho a
la salud. De la adecuada comprensión de los mismos, depende el enfoque que ha
de dispensarse a los problemas constitucionales que implica el reclamo
formulado en la demanda.
El Estado social y
democrático de derecho en la constitución peruana
4.
En la
sentencia recaída en el Expediente N° 008-2003-AI/TC (fundamentos 10 a 13),
este Colegiado tuvo la oportunidad de precisar que el modelo de Estado
configurado por la Constitución de 1993 presenta las características básicas de
un Estado social y democrático de derecho, deducible, principalmente, de una
lectura integral de los artículos 3° y 43° y de diversos dispositivos
reconocidos a lo largo de su contenido,
en los que se deja claramente establecido el objetivo social que subyace a todo
comportamiento de los agentes políticos y económicos que lo integran. El
prototipo de este modelo significa, en buena cuenta, una superación del clásico
esquema estrictamente liberal que caracterizó al Estado tradicional para dar
paso a una visión mucho más integrada en la que, junto con la libertad y sus
garantías, aparecen y se fomentan con igual intensidad otros valores como la
igualdad y la solidaridad. El Estado social y democrático de derecho, en otras
palabras, no niega los valores del Estado liberal, los comparte y los hace
suyos, pero, a su vez, los redimensiona
en el entendido de que el ser humano no solo requiere contar con una serie de
seguridades y protecciones alrededor de sus clásicos derechos de tipo
individual y político, sino también satisfacer diversas necesidades derivadas
en lo fundamental de la posición o status
económico social que ocupa. En dicho contexto, se trata evidentemente de que el
Estado fomente condiciones alrededor de otro tipo de derechos, como los
sociales, los económicos y los culturales, atributos que, a diferencia de los
tradicionales ya mencionados, no se caracterizan por una posición negativa o
abstencionista, sino por una posición dinámica y promotora por parte del poder.
La lógica principialista que justifica este cambio de visión tiene su sustento
en la dignidad como valor superior del ordenamiento (artículo 1° de la
Constitución), que, a la par que fundamenta el contenido de cada derecho
fundamental, impone al Estado diversas obligaciones, tanto de protección como
de promoción.
5.
Existe,
pues, en el Estado social y democrático de derecho una estructura sustentada en
la consecución de objetivos antes que en una reserva de actuaciones. Lo que el
poder tiene de abstención opera en lo fundamental, respecto de los derechos
individuales y políticos, lo que, en cambio, tiene de dinámico se reconduce al
ámbito de los derechos económicos, sociales y culturales, y todo ello dentro de
los imperativos expresamente reconocidos por la Constitución. Esta lógica
permite considerar que así como el Estado incumple la Constitución cuando de la
inobservancia de las prohibiciones frente a los derechos individuales y
políticos se trata, de igual modo la incumple o la deja de lado cuando se
abstiene de materializar las obligaciones que frente a los derechos sociales,
económicos y sociales le impone el ordenamiento. La inconstitucionalidad, por
tanto, puede ser motivada tanto por acciones como por omisiones de los poderes
públicos, y queda claro que en cualquiera de ambas hipótesis, y dentro de lo
ponderable de cada caso, se impone el correctivo por medio del proceso
constitucional.
6.
Queda,
en todo caso, por reiterar que aunque la Constitución peruana no consigne
expresamente la existencia de un Estado social y democrático de derecho, el
mismo es un concepto deducible de los preceptos que reconocen tanto el Estado
democrático de derecho (artículo 3°) como el carácter de República Social
(artículo 43°). La orientación democrática del Estado no supone, como a menudo
se pretende, un componente exclusivamente político, sino elementos de variada
connotación. Ello en tanto la Democracia, como valor, no solo puede ser
política, sino también social, económica, cultural y, por supuesto, ética. Por
su parte, la denominada República Social no es otra cosa que una forma de gobierno
que, además de sustentarse en el poder
soberano del pueblo, apunta hacía el bienestar social como objetivo de toda
decisión. De allí que la existencia del Estado social, bien que implícita,
resulta inobjetable en sus alcances, siendo necesario un referente para toda
decisión en la que sus componentes o elementos puedan encontrarse en
entredicho.
El derecho fundamental
a la salud y su posición dentro del Estado social
7.
Dentro
de los componentes del Estado social queda claro que el reconocimiento y promoción
del derecho a la salud ocupa un papel trascendental, en tanto dicho atributo
representa parte del conglomerado de derechos sociales que bajo la forma de
obligaciones se imponen al Estado a efectos de ser promovido en condiciones
materiales y fuentes de acceso. Conforme ha dejado establecido este Colegiado
en las sentencias 2945-2003-AA/TC y 2016-2003-AA/TC, el derecho a la salud
comprende la facultad que tiene todo ser humano de mantener el estado de
normalidad orgánica funcional, tanto física como mental, y de restablecerse
cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de
su ser, lo que implica, por tanto, una acción de conservación y otra de
restablecimiento; acciones cuyo cumplimiento corresponde al Estado, el cual debe
garantizar una progresiva y cada vez más consolidada calidad de vida,
invirtiendo en la modernización y fortalecimiento de todas las instituciones
encargadas de la prestación del servicio de salud, debiendo, para tal efecto,
adoptar políticas, planes y programas en ese sentido. Los servicios de salud,
por consiguiente, cobran vital importancia en una sociedad, pues de su
existencia y funcionamiento depende no solo el logro de mejores niveles de vida
para las personas que la integran, sino que incluso en la eficiencia de su
prestación se encuentran en juego la vida y la integridad de los pacientes.
8.
Este
Tribunal, además de lo precedentemente señalado, puntualiza que si la salud es
un derecho cuyas condiciones el Estado se encuentra obligado a promover mediante
políticas, planes y programas, o a garantizar su correcto funcionamiento, en
caso de que estos ya existan, el hecho de que el mismo Estado, o quienes a su
nombre lo representan, opten por decisiones que desconozcan de forma unilateral
o irrazonable la concretización o aplicación de los mismos, sobre todo para
quienes ya gozan de prestaciones individualizadas, supone un evidente proceder
inconstitucional que en modo alguno puede quedar justificado. O la salud es un
derecho constitucional indiscutible y, como tal, generador de acciones
positivas por parte de los poderes públicos, o simplemente se trata de una
opción de actuación discrecional y, como tal, prescindible de acuerdo con la
óptima disponibilidad de recursos. Entre ambas alternativas, y por lo que ya se
ha puntualizado, el Estado social solo puede ser compatible con la primera de
las descritas, pues resulta inobjetable que allí donde se ha reconocido la
condición fundamental del derecho a la salud, deben promoverse, desde el
Estado, condiciones que lo garanticen de modo progresivo, y que se le dispense
protección adecuada a quienes ya gocen del mismo.
La controversia
planteada. Presunciones en favor de los derechos reclamados
9. Merituados los argumentos de las partes, así como las instrumentales obrantes en el expediente este Colegiado considera que, aunque en el presente caso, existen algunas situaciones no suficientemente acreditadas, otras, en cambio, sí lo han sido o, en todo caso, generan una evidente presunción de haberse configurado. En la incertidumbre de poder delimitar, con toda precisión, la situación en que se encuentra la persona en cuyo favor se interpone la demanda, este Colegiado opta por un pronunciamiento favorable, solo en tanto se trata de un caso “especial”, donde se encuentra comprometido un derecho tan importante como la protección integral a la salud y la necesidad de tutela inmediata que se genera respecto del mismo. Este razonamiento, por otra parte, se sustenta en la idea de que en el proceso constitucional de tutela la carga de la prueba recae prioritariamente en la parte demandada (quien debe demostrar no ser la autora de las agresiones a los derechos o que estas no se han producido) antes que en la demandante (quien, en lo fundamental, debe describir las conductas consideradas trangresoras).
10.
La
recurrente interpone demanda contra EsSalud, institución que tiene a su cargo
la administración y otorgamiento de las prestaciones de salud que corresponden
a la paciente, y que, evidentemente, son consecuencia de encontrarse asegurada
en el régimen del Decreto Ley N° 19990. Se aprecia, por otra parte, que la
demandada sostenía una relación contractual con el Hospital Hermilio Valdizán, a fin de que dicha institución
hospitalaria se encargara de brindarle tratamiento médico a la paciente. Es por
esta misma razón que la citada demandada aduce que avalaba su
deshospitalización, basándose en el criterio utilizado por el personal médico
de dicho centro de atención.
11.
Como
ya se ha precisado en el fundamento 7 de la presente sentencia, el derecho a la
salud, en tanto comprende el mantenimiento de estado de normalidad orgánico
funcional (tanto física como mental), así como el restablecimiento cuando se
presente una perturbación en dicha estabilidad, implica una acción de
conservación y otra de restablecimiento. Por otra parte, y en tanto se
trata de un derecho fundamental ligado estrechamente al derecho a la vida,
asume características de urgencia o, cuando menos, necesidad, ya que la
presencia de una enfermedad o anomalía en la salud puede conducir a la muerte o
desmejorar la calidad de vida de la persona que la padece. Por lo mismo, y en
el caso de que la salud corra algún riesgo, o se vea perturbada, se evidencia
la necesidad de adoptar medidas adecuadas para su tratamiento, sea que estas
supongan prevención, sea que impliquen neutralización de los males que se
padece, o sea que representen medidas de restablecimiento o recuperación.
12. Aunque en las instrumentales acompañadas al expediente no aparecen documentos que demuestren fehacientemente cuál es el estado de salud mental en que se encuentra la persona en cuyo favor se interpone la demanda y que, por lo mismo, contradigan el informe médico y la epicrisis que fueron expedidos por la institución hospitalaria demandada, tampoco ha podido establecerse que estos últimos sean suficientemente concluyentes o determinantes como para dar de alta a la paciente, debido fundamentalmente a lo escueto y sobre todo a lo contradictorio de su contenido.
13.
En
efecto, en el caso de autos, se aprecia que la paciente presenta un cuadro de
esquizofrenia paranoide por más de 30 años, además de secuelas de accidente
cerebro vascular desde el año 1990, las mismas que la tienen postrada en una
silla de ruedas. Por otra parte, y si bien ha recibido el tratamiento médico
correspondiente, no ha podido restablecer el estado de salud del que gozaba
antes de sufrir el accidente.
14.
Se
aprecia, asimismo, del informe médico (f. 25 y 26) y del informe social (f.
22-24), así como de la epicrisis (f. 20), expedidos por el Hospital Hermilio
Valdizán, que la enfermedad de la paciente no solo tiene carácter crónico, sino
que, por su condición y por la propia conducta que asume, lleva múltiples
hospitalizaciones a lo largo de los años que la viene padeciendo. En los mismos
documentos (particularmente en el informe social) se puntualiza, además, que “la paciente vive sólo con su madre” y “que se encuentra en silla de ruedas”,
así como que los ingresos económicos percibidos no son altos, lo que
evidentemente deja entrever que aquellos no alcanzarían para cubrir las
necesidades elementales que pudiese presentar una paciente con una enfermedad
de las características detalladas. Finalmente, entre las sugerencias y
recomendaciones del informe médico, se subraya la “necesidad de cuidados de enfermería”, y de “contar con un tratamiento permanente ambulatorio”, lo que no se condice con el informe social (que,
como se dijo, puntualiza en la necesidad
de realizar una serie de gastos) ni con la propia evaluación médica que
se hizo, ya que el solo hecho de necesitar de un cuidado especializado (el de
una enfermera) indica que se debe estar pendiente de la paciente.
15.
Por
consiguiente, este Colegiado entiende que el hecho de que el hospital haya dado
de alta a la paciente sin tomar en consideración que de sus propias
conclusiones y sugerencias se desprende la necesidad de un tratamiento que,
aunque tenga carácter ambulatorio, asume naturaleza permanente, demuestra
contradicciones irresolubles entre los informes que expidieron sus diversas
dependencias, lo que no permite verificar que la entidad emplazada (EsSalud)
haya obrado con los suficientes elementos y la debida ponderación de
circunstancias para limitar las prestaciones de salud a las que la persona en
cuyo favor se interpone la demanda tiene derecho. En dicho contexto, queda
claro que, efectivamente,se estaría atentando contra los derechos
constitucionales invocados.
16.
Este
Tribunal estima que, aunque al adoptar la presente decisión, lo hace
privilegiando las dudas existentes en favor de la persona por cuyos derechos se
reclama, tal como quedó señalado en el fundamento 9, ello se debe,
adicionalmente, no solo a la importancia de los derechos eventualmente
comprometidos, sino a la necesidad de viabilizar los roles del Estado social y
democrático de derecho, proclamado en más de una oportunidad en diversas de sus
sentencias, y traducido en una lógica de permanente como razonable protección
material, y no simplemente en un esfuerzo de prescripción formal o meramente
legal.
Por estos fundamentos, el Tribunal
Constitucional, con la autoridad que le confiere la Constitución Política del
Perú
1.
Declarar
FUNDADA la demanda.
2.
Ordena
que el Hospital Hermilio Valdizán continúe con la hospitalización de doña Martha
Olinda Combe Rivera, mientras no se defina, con toda claridad y precisión, que
su estado de salud puede ser objeto de atención médica ambulatoria.
Publíquese y notifíquese.
SS.
ALVA ORLANDINI
GONZALES OJEDA