EXP. N.° 01808-2008-PA/TC

HUÁNUCO

NANCY MARCELINA

LOZANO VALDERRAMA

SENTENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL

En Lima, a los 18 días del mes de junio de 2010, la Sala Segunda del Tribunal Constitucional, integrada por los magistrados Vergara Gotelli, Landa Arroyo y Álvarez Miranda, pronuncia la siguiente sentencia

ASUNTO

Recurso de agravio constitucional interpuesto por doña Nancy Marcelina Lozano Valderrama contra la sentencia expedida por la Sala Civil de la Corte Superior de Justicia de Huánuco, de fojas 228, su fecha 4 de marzo de 2008, que declaró infundada la demanda de autos.

ANTECEDENTES

            La recurrente interpone demanda de amparo contra el Sub Gerente de EsSalud de la Red Asistencial de Huánuco a fin de que se reponga las cosas al estado anterior a la violación de sus derechos a la salud, a la integridad psicosomática, al bienestar y al libre acceso a las prestaciones de salud, y en consecuencia, se le permita continuar obteniendo los beneficios que se desprenden del Seguro Essalud Independiente Familiar.

            Expresa haber suscrito un contrato de EsSalud Personal 00486442, en febrero de 2002, afiliándose con formulario 6002 al Plan Essalud Completo Personal, para una cobertura de plan completo. Dicho contrato fue renovado por la demandante con fecha 18 de noviembre de 2004, cumpliendo con las aportaciones mensuales fijadas por dicha entidad aseguradora, y realizando el traslado al Plan Completo Familiar a fin de asegurar a su cónyuge, don César Augusto Paco Sánchez, conforme se señala en la cláusula 9.3 numeral 2, de dicho contrato. Por otro lado  señala que con fecha 14 de julio de 2006, al momento de apersonarse a la ventanilla de EsSalud a fin de formalizar su atención médica, la cual venía recibiendo puesto que padece de problemas psiquiátricos, se le comunicó que no podía ser atendida puesto que no figura como asegurada independiente familiar. Manifiesta que la demandada nunca le comunicó la causa por el cual resolvía el referido contrato, solo corrió traslado la Carta 142-CM-US-SEGA-RAHU-ESSALUD-2006, de fecha 18 de enero de 2006, por la cual le indicaba que estando próxima la culminación de su contrato se le “invita opcionalmente” a trasladarse al nuevo Seguro Potestativo (Plan Protección Vital).  En ese sentido indica que la demandada, al suspender de manera unilateral su atención de salud en consultorios externos, actuó de manera arbitraria y abusiva vulnerando así su derecho al acceso a la salud, con la argumentación de la culminación del contrato de afiliación al seguro EsSalud Familiar por cuanto dicho seguro ya no es ofertado por Essalud, desconociendo así el Contrato Plan Completo Familiar y las cláusulas descritas en dicho contrato como son el artículo 9 numeral 2 y el artículo 14 numeral 1.

            El Seguro Social de Salud - ESSALUD contesta la demanda señalando que antes de que la demandante efectúe el pago de la primera cuota del siguiente año de vigencia de su contrato, se le comunicó oportunamente mediante carta de fecha 18 de enero de 2006 la culminación de su contrato, conforme se establece en la cláusula 9 numeral 2 del referido contrato, asimismo agrega que la actora no se ha percatado de lo señalado en la cláusula 9 numeral 3 de dicho contrato.

            El Procurador Público a cargo de los asuntos judiciales del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo deduce la excepción de incompetencia, y sin perjuicio de ello contesta la demanda manifestando que la resolución del contrato de Seguro Familiar suscrito entre EsSalud y la actora le fue comunicada a esta última mediante varios documentos de fechas ciertas, entre las cuales figura la Carta 316-SGC-GSA-GCSEG-GDA-ESSALUD-2006, en la cual le reiteraban que no era factible la renovación de su contrato por cuanto el seguro EsSalud Personal – Familiar ya no era ofertado por EsSalud.

            El Segundo Juzgado Mixto de Huanuco, con fecha 10 de octubre de 2007, declara fundada la demanda por considerar que la demandada ha actuado de manera arbitraria al excluir a la actora del acceso y goce de la prestación de salud por la entidad demandada, pues de autos se aprecia que ésta ha inobservado las normas establecidas en el contrato suscrito por ambas partes, la cual tiene fuerza de ley para las partes contratantes.

La Sala Superior competente revoca la apelada y la declara infundada la demanda por estimar que a la demandante se le comunicó con antelación la culminación de su contrato de seguro potestativo EsSalud Independiente Familiar antes de que efectúe el pago de la primera cuota del siguiente año conforme al artículo 9 numeral 2 de dicho contrato, toda vez que el seguro potestativo es un régimen excepcional y no representa derechos absolutos, tanto más si lo que pretendía EsSalud era únicamente el traslado de los asegurados del Seguro EsSalud Personal – Familiar, EsSalud Potestativo Único y EsSalud Independiente al Plan de Protección Vital, nuevo Seguro Potestativo, al darse por terminado el Plan Independiente Familiar

FUNDAMENTOS

Evaluación y delimitación del petitorio

1. Este Tribunal ha sostenido en reiterada jurisprudencia (STC 01323-2005-PA/TC, FJ. 3) que: “la conservación del estado de salud en cuanto contenido del derecho constitucional a la salud comprende a su vez el derecho de acceso y goce de las prestaciones de salud. En consecuencia, una denegación arbitraria o ilegal del acceso a la prestación, una restricción arbitraria, una perturbación en el goce o, finalmente, una exclusión o separación arbitraria o ilegal constituyen lesiones del derecho constitucional a la salud”.

2. En el presente caso se le deniega a la demandante el acceso a las prestaciones de salud derivadas de su calidad de asegurada facultativa independiente. Por tal motivo teniéndose en cuenta –además de lo anotado supra – que la finalidad del amparo es brindar tutela urgente para evitar un perjuicio irreparable y en la medida que la exclusión del régimen acarrea la falta de prestaciones que pueden comprometer el estado de salud de la actora, corresponde analizar el fondo de la controversia.

Derecho a la seguridad social y prestaciones de salud

3.    En la STC 09600-2005-PA/TC se ha precisado que en igual medida que la seguridad social se convierte, en tanto garantía institucional, en el soporte sobre el cual se erige el derecho fundamental a la pensión, las prestaciones de salud, sean éstas preventivas, reparadoras o recuperadoras, también encuentran sustento en aquélla. En este caso la salud, o más precisamente su alteración, se convierte en la contingencia a ser protegida a través de la seguridad social, buscando con ello el mantenimiento de la calidad de vida.

4.   El Tribunal Constitucional ha señalado que el artículo 10 de la Constitución Política reconoce a la seguridad social como un derecho humano fundamental, que supone el derecho que le "asiste a la persona para que la sociedad provea instituciones y mecanismos a través de los cuales pueda obtener recursos de vida y soluciones para ciertos problemas preestablecidos", de modo tal que pueda obtener una existencia en armonía con la dignidad, teniendo presente que la persona humana es el fin supremo de la sociedad y del Estado. (STC 008-1996-PI/TC, fundamento 10)

Derecho a la salud y seguridad social

5.  Por otro lado, en la STC 01711-2004-PA/TC se ha indicado que el acceso a las prestaciones de salud previsto en el artículo 11 de la Constitución constituye una manifestación -no única por cierto- de la garantía institucional de la seguridad social. Estas prestaciones, que corresponden a un sistema contributivo, se concretizan a través del derecho a la salud, pues es la variación del estado de normalidad orgánica funcional, tanto física como mental, la que se busca resguardar. Por ello en el Estado recae el deber de “(...) garantizar una progresiva y cada vez más consolidada calidad de vida, invirtiendo en la modernización y fortalecimiento de todas las instituciones encargadas de la prestación del servicio de salud, debiendo para tal efecto adoptar políticas, planes y programas en ese sentido. Los servicios de salud por consiguiente, cobran vital importancia en una sociedad, pues de su existencia y funcionamiento depende no solo el logro de mejores niveles de vida para las personas que la integran, sino que incluso en la eficiencia de su prestación se encuentran en juego la vida y la integridad de los pacientes.” (STC 01956-2004-AA/TC, fundamento 7).

6.   Este Tribunal, recogiendo lo anotado en la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales denominada “El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud”, ha precisado que los elementos esenciales del derecho a la salud son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. (STC 01711-2004-AA/TC, FJ. 2). Y bajo dicha premisa ha advertido la relación que tienen dichos componentes con las prestaciones en salud que brinda la seguridad social. Por tal motivo concluye en que de existir compatibilidad, similitud o relación entre los componentes básicos del derecho a la salud y las disposiciones legales que regulan el sistema de seguridad social en cualquiera de los elementos que lo conforman, el derecho a la salud asumirá su característica de “condición habilitante  para el ejercicio de otros derechos”, como es el caso del derecho a la seguridad social.

Las prestaciones de salud y el principio de universalidad de la seguridad social

7. En la STC 00141-2005-PA/TC se hizo una breve reseña de la evolución de la seguridad social en el Perú. Se sostuvo, partiendo de lo previsto en el Decreto Ley 18846, que es notoria la transición de un modelo de responsabilidad empresarial hacia un modelo de seguro social, en el que la previsión social se convierte en un fin del Estado al brindar de manera obligatoria medidas reparadoras a trabajadores que desarrollan actividades de riesgo. Este progreso –se indicó–  “se orienta a la protección de toda la población, cualquiera sea su concreta situación laboral. Se trata de un sistema universal y uniformizado de prestaciones sociales, financiado por las contribuciones y unificado a través de un servicio público único que se encuentra bajo la autoridad estatal. La universalidad, principio de la seguridad social moderna, busca la inclusión de otros sectores de la colectividad en su marco protector. Por ello, es que el proceso evolutivo del instituto ha llevado a que se brinden medidas protectoras no solo a los trabajadores dependientes sino a sus familiares, a los trabajadores y profesionales independientes.” (Artículos 3 de la Ley 26790, de Modernización de la Seguridad Social en Salud,  y 24 del Decreto Supremo 009-97-SA, y artículo 14 de la Ley 27050).

8.    La inclusión del profesional independiente en el sistema de la seguridad social en salud, sin embargo, no se estableció con la promulgación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, en tanto que el Decreto Ley  22482, Régimen de Prestaciones de Salud de Seguro Social del Perú, fue el mecanismo por el cual se extendió los beneficios derivados de la seguridad social a quienes ejercían actividad económica independiente mediante un trabajo no subordinado y también a los familiares de los asegurados. Con dicho tratamiento se inicia la ampliación de las medidas protectoras propias de la seguridad social a otros estamentos distintos a los trabajadores dependientes, lo que constituye una demostración de la vigencia del principio de universalidad en el Perú.

La naturaleza jurídica del asegurado facultativo independiente

9.    La extensión de la seguridad social al asegurado facultativo independiente, así como a otros beneficiarios distintos al trabajador dependiente (p.e. trabajadores del hogar) determinó que la relación típica de la seguridad social que gira en torno al empleador, el trabajador y la entidad gestora, adquiera particularidades al relacionar exclusivamente a quien realiza actividad económica independiente con la entidad administrativa encargada de la gestión. En dicha situación el beneficiario se convierte en el responsable de efectuar los aportes y la entidad en percibirlos y administrarlos, salvo que haya delegado dichas facultades en un tercero. En este marco la ausencia del empleador obliga a que la actividad administrativa del ente responsable adquiera mayor importancia en la relación jurídica que se genera, debiendo cumplir con informar oportunamente a sus asegurados de la condición en que se encuentra su seguro, sobretodo cuando advierta situaciones que pueden generar un menoscabo en el derecho de los beneficiarios.

10. Otra nota típica del régimen especial del facultativo independiente estuvo dada por la forma en que se produce la inscripción o afiliación al régimen asegurador. En el seguro privado la relación jurídica surge en virtud de un contrato mientras que en la seguridad social el nacimiento del vínculo se produce a partir de una norma legal habilitante. En este supuesto se impone la obligación legal de constituir una relación jurídica de naturaleza especial. Así, de nada serviría la voluntad del beneficiario si la propia ley no hubiese contemplado la posibilidad de su afiliación como facultativo independiente. Debe tenerse en cuenta que el principio de solidaridad es un elemento que forma parte del contenido de la seguridad social, y que en la ampliación de la base subjetiva en un sistema contributivo (universalidad) subyace siempre la solidaridad. Por ello, no cabe buscar –como lo hace EsSalud– la naturaleza de la relación jurídica a partir de la calidad que tienen los beneficios de la seguridad social, pues tal como se ha precisado, a pesar de las características de los  beneficiarios, la relación de seguridad social nace por mandato legal.

Análisis de la controversia

11. La demandante manifiesta que la demandada en forma arbitraria y abusiva ha suspendido su acceso a las prestaciones de salud derivadas de su calidad de asegurada facultativa independiente, para lo cual solicitó mediante carta de fecha 29 de agosto de 2006, obrante a fojas 13, se le informe por escrito las razones por las cuales no se le brinda atención de salud, a pesar de estar pagando puntualmente en el Banco respectivo la cuota mensual por concepto de aportación al seguro de EsSalud Independiente Familiar, sin recibir respuesta alguna por parte de la Administración de EsSalud, por lo que deberá evaluarse también dicho acto.

12. Tenemos que mediante Carta 142-CM-US-SGA-RAHU-ESSALUD-2006, de fecha 18 de enero de 2006, obrante a fojas 22, la emplazada comunicó a la recurrente lo siguiente: “(…) lo invitamos opcionalmente a trasladarse al nuevo Seguro Potestativo (Plan Protección Vital) producto dirigido a los trabajadores independientes y en general a toda aquella persona que no tenga la condición de asegurado regular y que reemplazará a los seguros Essalud Independiente y Essalud Personal – Familiar. (…) para efectos de obtener continuidad en sus atenciones bajo la nueva cobertura deberá afiliarse antes que culmine la vigencia de su actual contrato” (subrayado nuestro); asimismo mediante las cartas obrantes de fojas 14 a 17, en las que se comunica a la demandante la culminación de su contrato de afiliación al Seguro Essalud Personal, y por ende se le invita a afiliarse al Seguro Potestativo Plan Protección vital, se le hace saber los motivos por los cuales culmina su contrato de afiliación al Seguro Essalud Familiar y se le reitera que no es factible la renovación de su contrato por cuanto el Seguro EsSalud Personal-Familiar ya no es ofertado por EsSalud.  

13. A fojas 2 y 4 obran los contratos de afiliación al seguro de EsSalud Independiente Personal y el de Independiente Familiar, respectivamente, por los cuales, en el primero la actora se inscribe primero como asegurada independiente personal, es decir, que aparece como titular del seguro; y en el segundo por el que la titular de dicho seguro decide trasladarse al Seguro Independiente Familiar el cual le permitía poder afiliar a su cónyuge. Asimismo de éstos se advierte, en su parte anversa, las cláusulas del contrato, observándose que en la cláusula novena, referida a la vigencia del contrato, no se detalla en ninguno de sus incisos que los planes de seguros a contratar (EsSalud Independiente Personal o EsSalud Independiente Familiar) tuvieran una vigencia corta o que se pudiesen cambiar por otros planes ofertados por el mismo EsSalud. De igual manera se aprecia en la cláusula decimocuarta, referida a la resolución del contrato, los supuestos por el cual EsSalud o el afiliado puede resolver el contrato suscrito, situación que no se ha dado en el caso de autos, ya que conforme ha señalado la actora el contrato se encuentra vigente toda vez que como se puede corroborar de la hoja de aportaciones realizadas al Seguro EsSalud Personal-Familiar, obrante a fojas 18, la demandante ha cumplido con los pagos exigidos mensualmente desde la firma del contrato hasta el mes de inicio del quinto año de asegurada, continuando dichos pagos hasta el mes de agosto de 2006 conforme se constata de los recibos expedidos por el Banco de la Nación, obrantes de fojas 19 al 21.

14. En ese sentido se evidencia que la emplazada ha actuado de manera arbitraria y unilateral al resolver el contrato de seguro firmado con la demandante, toda vez que ésta no se encontraba en ninguna de las causales descritas en el contrato. A mayor abundamiento debe mencionarse que en el contrato de afiliación, como en todos los contratos, una parte, precisamente en ejercicio de la autonomía de la voluntad, se autolimita en sus facultades y derechos para, a su vez, obtener beneficios que cede a la otra “siempre que no sea contrario a norma legal de carácter imperativo” (artículo 1354 del Código Civil).

15. De otro lado debe tenerse en cuenta que el derecho fundamental al debido proceso comprende el deber de la Administración de motivar sus resoluciones de manera que el administrado pueda tener conocimiento de los criterios empleados para la toma de decisiones que se concretan en actos administrativos. En virtud de ello si la entidad, como ocurre en el presente caso, decide suspender las prestaciones de salud de un beneficiario, debe expedir una resolución en la que dicha decisión se fundamente de manera clara y precisa, a efectos de evitar actuaciones arbitrarias, situación que la emplazada no ha realizado, por lo que ha vulnerado también el derecho al debido proceso de la recurrente.

16. Ante lo expuesto se evidencia que la emplazada ha actuado de manera arbitraria y unilateral al denegar las prestaciones de salud a la demandante, con lo cual ha vulnerado el derecho fundamental a la seguridad social de ésta correspondiendo por ello estimar la demanda.  Para tal efecto este Colegiado ordena a la demandada que brinde a la recurrente y a su cónyuge las prestaciones de salud que venía percibiendo del Plan EsSalud Completo Familiar, u otro Plan que brinde las mismas prestaciones asistenciales que percibía la demandante.

17. A mayor abundamiento, debe precisarse que la demandante al haber realizado de manera continua los pagos mensuales por las prestaciones asistenciales de salud debió percibir estos aun cuando -según la emplazada- el Plan al que estaba sujeta la recurrente haya sido sustituido por otro.

Por estos fundamentos, el Tribunal Constitucional, con la autoridad que le confiere la Constitución Política del Perú

HA RESUELTO

1.         Declarar FUNDADA la demanda porque se ha acreditado la vulneración del derecho a la seguridad social de la demandante.

2.    Reponer las cosas al estado anterior a la violación, en consecuencia, ordenar que la emplazada, Red Asistencial de Huánuco, brinde a la demandante las prestaciones de salud otorgadas por el Plan al cual se suscribió u otro plan con similares o mejores características en las prestaciones de salud.

Publíquese y notifíquese.

SS.

VERGARA GOTELLI

LANDA ARROYO

ÁLVAREZ   MIRANDA