Pleno. Sentencia
945/2021
Caso de
la ley de salud mental | 1
Expediente 00009-2020-PI/TC
RAZÓN DE RELATORÍA
En la sesión
de Pleno
del
Tribunal Constitucional, de fecha 18 de noviembre de 2021,
se reunieron los magistrados a efectos de pronunciarse sobre la demanda de inconstitucionalidad que dio origen al Expediente
00009-2020-PI/TC.
Los magistrados Ledesma
Narváez, Ferrero Costa, Miranda Canales,
Blume Fortini y Sardón
de Taboada votaron,
en mayoría, por:
Declarar INFUNDADA la demanda de
inconstitucionalidad.
Por su parte, el magistrado Espinosa-Saldaña Barrera (ponente) votó por
declarar: 1) fundada en parte la demanda y,
en consecuencia, inconstitucionales los artículos 7, los incisos 4 y 14 del artículo 9, 15, 24,
25 y 26 de la Ley 30947; 2) infundada la demanda en relación con el artículo
17.1 de la Ley 30947, siempre que se interprete de conformidad a lo previsto en los fundamentos 78 y 79 de la presente sentencia; e 3)
infundada la demanda en lo que se refiere a las demás disposiciones
impugnadas de la Ley 30947.
Es así, entonces, que la sentencia se encuentra conformada por los votos de los magistrados Ledesma Narváez, Ferrero Costa, Miranda Canales, Blume Fortini y Sardón de Taboada.
La Secretaría del Pleno deja constancia
de que la presente
razón encabeza los votos antes referidos, y
que los magistrados intervinientes en el Pleno firman digitalmente al pie de esta razón en señal de conformidad.
Flavio Reátegui Apaza
Secretario
Relator
SS.
LEDESMA NARVÁEZ
FERRERO COSTA
MIRANDA CANALES
BLUME
FORTINI
SARDÓN DE TABOADA
ESPINOSA-SALDAÑA
BARRERA
Caso de
la ley de salud mental | 2
VOTO DE LA MAGISTRADA LEDESMA NARVÁEZ
Con el debido respeto por la posición de
la ponencia, en el presente caso, estimo que
la demanda de inconstitucionalidad debe declararse INFUNDADA en todos sus extremos en
razón
de
los siguientes argumentos:
§1. DELIMITACIÓN DE LA PRESENTE CONTROVERSIA
1. En el presente caso, el colegio profesional
demandante alega que los artículos 7, 9
(incisos 4 y 14), 15, 17 (inciso 1), 24, 25 y 26 de la Ley 30947, Ley de Salud Mental,
contravienen los artículos 7, 22, 23 y 26 de la Constitución. Así entonces, la presente controversia se
centrará en determinar si las
normas impugnadas han incurrido o
no en vicios de inconstitucionalidad material.
§2. SOBRE LA PRESUNTA AFECTACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD MENTAL
2. El demandante sostiene que los artículos 7, los incisos 4 y 14 del artículo 9, 15, 24, 25 y 26 vulneran el artículo 7 de la Constitución que consagra el derecho a la salud mental.
3. Las
disposiciones cuestionadas establecen
lo siguiente:
Artículo 7. Derecho
a la
salud
mental
En el marco de lo establecido por el artículo 7 de la Constitución Política del Perú, toda persona, sin discriminación alguna, tiene derecho a gozar del más alto
nivel posible de salud mental. El Estado garantiza la disponibilidad de programas y servicios para la atención de la salud mental en número suficiente, en todo el territorio nacional; así como el acceso a prestaciones de salud mental adecuadas
y de calidad, incluyendo intervenciones de promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación
Artículo 9. Derechos
en
el ámbito de los
servicios de salud mental
Además de las disposiciones generales establecidas en la Ley 26842, Ley General
de Salud, y en la Ley 29414, Ley que establece los derechos de
las
personas usuarias de los servicios de salud,
en el ámbito de la salud mental, toda persona
tiene
derecho a:
(…)
4. Obtener
servicios,
medicamentos y productos sanitarios adecuados y necesarios para prevenir, promover, conservar o recuperar su salud, según lo
requiera,
garantizando su
acceso en forma oportuna, continua, integral y digna.
(…)
14. Recibir la medicación correspondiente con fines terapéuticos o de diagnóstico y nunca como castigo
o para
conveniencia de terceros.
Artículo 15.
Promoción
de la
salud mental
Corresponde al Estado la promoción de la salud mental, que comprende la intervención sobre los determinantes sociales de la salud. Para tal efecto, se
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favorece la práctica
de conductas y la creación
de entornos saludables; el incremento de los conocimientos, capacidades y competencias; el fortalecimiento de la identidad y autoestima de la persona y la generación de espacios de
participación ciudadana.
Artículo 24.
Evaluación
24.1 La evaluación médica en salud mental es voluntaria. Nadie puede ser obligado a
someterse a un
examen médico con el objeto
de determinar si padece o no de un problema de salud mental.
Se exceptúan los
siguientes
casos:
1. Situaciones
de emergencia
psiquiátrica o mandato judicial.
2. Exámenes médicos ocupacionales, concordantes con la Ley 30222, Ley que
modifica la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su reglamento.
3. Exámenes para las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional del Perú, que se
rigen por las leyes y reglamentos que determinan la organización, las funciones,
las
especialidades, la preparación y el empleo; y norman la disciplina de estas
instituciones
castrenses.
24.2 Los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, del Seguro Social de Salud, de la sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, y del sector privado, bajo la
rectoría del Ministerio de Salud, dan el mismo trato a la salud física y mental de todas las personas, desde el primer nivel de atención. Asimismo, se fomenta la continuidad de cuidados de
la
salud que las personas
con problemas de salud mental requieran, protegiendo su vinculación familiar y
comunitaria.
Artículo 25.
Competencia para el diagnóstico
El diagnóstico y la determinación de la existencia de un problema de salud mental se realizan por médico psiquiatra colegiado con apoyo técnico del equipo de
salud mental; y, en ausencia de este, por médico cirujano colegiado, de acuerdo
a las
normas técnicas aceptadas internacionalmente.
El médico cirujano colegiado está facultado para requerir una interconsulta del caso
al médico de
la especialidad, principalmente en casos de
emergencia.
Artículo 26.
Prescripción y registro
de administración de
medicamentos
La prescripción de medicamentos se realiza de conformidad con lo establecido en la Ley 26842, Ley General de Salud. Todo medicamento prescrito debe registrarse en la historia clínica. Solo se administra con fines terapéuticos o de diagnóstico y
debe ser administrado de acuerdo a la
legislación
de la materia.
4. En
primer lugar, el artículo 7 de la Constitución Política reconoce el
derecho fundamental a la salud, la del medio familiar y la de la comunidad, cuyo contenido y alcance debe ser
interpretado según
las exigencias dimanantes del
principio-derecho
de dignidad humana, principio basilar de
nuestro orden constitucional, según el artículo 1 de
la Norma Fundamental, en consonancia
también con lo establecido en
sus artículos 9 y 2.1, en el
ámbito de la salud mental.
5. Este Tribunal
ha precisado que, desde una perspectiva subjetiva, el derecho a la salud
implica la facultad que tiene
toda persona de realizar acciones
con miras a
la conservación de un estado de normalidad orgánica funcional, tanto física como
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la ley de salud mental | 4
mental, así como
de prevenir
las posibles afectaciones
a su salud y de restituir dicho
estado de normalidad ante una
situación de perturbación (Sentencia 02480-2008- PA/TC,
fundamento 6; Sentencia 07231-2005-PA/TC,
fundamento 1, entre otras).
6. Por otro lado, desde una perspectiva objetiva,
este derecho exige que el Estado deba efectuar acciones de prevención, conservación y restablecimiento, a
fin de
que las personas disfruten del más alto nivel de bienestar físico y mental, para lo cual se debe invertir en la
modernización y fortalecimiento de todas las instituciones encargadas de la prestación del servicio de
salud y, en ese sentido, adoptar
políticas, planes y programas en procura de
ello (Sentencia 02945-2003-AA/TC, fundamento 28; Sentencia
03426-2008-HC, fundamento 7, entre otras).
7. La dimensión de libertad del derecho a la salud garantiza que las personas puedan alcanzar y preservar un estado de plenitud
física, psíquica y social; por ello, el Estado
debe efectuar acciones de
prevención, conservación y restablecimiento de
la salud,
con
la finalidad de que todas las personas disfruten del más alto nivel de bienestar integral, que comprende el aspecto físico, mental y social (Sentencia 02480-2008-
PA/TC, fundamento 6).
8. A su vez, en cuanto a la dimensión prestacional del derecho a la salud, el Tribunal ha sostenido en su jurisprudencia que satisfacer este
derecho requiere de intervenciones
profesionales especializadas, que como lo prevé el artículo 11 de la Constitución,
pueden brindarse a través de entidades
públicas, privadas o mixtas,
lo que no enerva su consideración como derecho fundamental (Sentencia 03426-2008-HC/TC,
fundamento 6).
9. En conclusión, la salud no solo es un derecho fundamental, sino también
un servicio público de tipo
asistencial,
que
requiere para su efectividad
de
normas
presupuestales, procedimentales y de organización que hagan viable
su eficacia en la práctica, de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona
en determinada condición de salud sean garantizadas de modo célere, oportuno, eficaz
y eficiente (Sentencia
02480-2008-PA/TC,
fundamento 7).
10. Sobre esta base, el Estado debe adoptar todas las medidas necesarias para que,
atendiendo a los principios de
continuidad en la
prestación, eficacia, eficiencia,
solidaridad y progresividad, se efectivice
el
acceso al servicio de
salud por los ciudadanos, sin
discriminación (Sentencia 03426-2008-HC,
fundamento 9).
11. Sobre la base de lo anterior, puede sostenerse que la salud como servicio público garantiza que las prestaciones sean ofrecidas de modo ininterrumpido, constante
e integral, debido a que
está
de por medio la protección de derechos fundamentales, como la dignidad humana, la vida, la integridad, entre otros. Asimismo, debe tenerse
presente que la prestación del servicio de salud en
condiciones de igualdad
y calidad
está íntimamente ligada a los fines del Estado social y democrático de derecho, en
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cuyo centro se ubica la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad (artículos 1, 3 y 43 de la Constitución).
12. En esa línea, el artículo 9 de la Constitución ha establecido que corresponde al Estado
determinar la política nacional de
salud a través del Poder Ejecutivo, lo que
incluye el diseño, supervisión
y ejecución de políticas públicas que tengan como finalidad optimizar
el ejercicio del derecho fundamental
a la salud.
13. En cuanto al derecho a la salud mental, este Tribunal ha enfatizado en reiteradas
ocasiones que su protección en sede constitucional incorpora
los estándares que a
este respecto se
han desarrollado desde el Derecho Internacional de
los Derechos Humanos
(Sentencia 05048-2016-PA/TC, fundamento 5;
Sentencia 03081-2007- PA/TC,
fundamento 25, entre otras).
14. En el ámbito del Derecho Internacional se ha sostenido que el derecho a la salud mental:
i)
Es parte integrante
del
derecho a la
salud;
ii) Tiene como único titular a
la persona humana;
iii) Tiene como contenido el derecho a disfrutar del mayor nivel posible de salud
mental que le permita a la persona humana vivir dignamente (Sentencia 2480-2008-PA/TC, fundamento 11)
15. Ahora bien, en cuanto a las facultades que concretamente protege el derecho a la salud mental, este Tribunal ha sostenido que implica la interdicción de intromisiones estatales en la esfera individual, y por otra, un conjunto de acciones positivas concretas con miras a su pleno ejercicio, lo que a su vez requiere
del aseguramiento
de condiciones materiales indispensables para tal
efecto (Sentencia 03081-2007-PA, fundamento
25).
16. Es al Estado al que le corresponde actuar
de manera coordinada y descentralizada a fin de
enfrentar lo
que desde hace
tiempo atrás constituye
un problema de salud pública. Así se advierte,
por ejemplo, de lo indicado por la Defensoría
del Pueblo en
su Informe Defensorial
180, de que, al año 2018,
más de cuatro millones de personas
en
el país padecían algún problema de salud mental, lo que no solo afecta a dichas personas individualmente consideradas, sino a sus familias y a la sociedad en su
conjunto1.
1 Defensoría del Pueblo (2018). Informe Defensorial
180 “Supervisión de la Implementación de la política pública de atención comunitaria y el camino a la desinstitucionalización”, de diciembre de 2018, p. 17. Disponible en: https://www.defensoria.gob.pe/wp-content/uploads/2018/12/Informe-Defensorial- N%C2%BA-180-Derecho-a-la-Salud-Mental-con-RD.pdf. Consulta realizada el 11 de diciembre de 2020.
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17. A ello debe añadirse que, según dicho informe, desde el sector público recientemente
se viene abordando la problemática pública de la salud mental desde
un enfoque comunitario:
(…) desde hace más de un siglo se ha venido conduciendo la atención de la salud mental desde el sector público bajo un enfoque manicomial y muy recientemente se viene tratando
de migrar a un enfoque
comunitario.
El enfoque comunitario en
la
atención de la salud
mental es un enfoque que se
basa
en el respeto de los derechos humanos y se encuentra alineado con los 17
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) aprobados en la Agenda 2030 de Naciones Unidas, en específico, con los Objetivos 3 y 10: Garantizar una vida
sana
y promover el bienestar para todos en
todas
las edades y reducir la
desigualdad en
y entre los
países, respectivamente2.
18. Debe concluirse que las personas con problemas de salud mental requieren ser tratadas por
el
Estado y la sociedad a partir del respeto irrestricto de su dignidad y demás derechos fundamentales. Por ello, el Estado debe adoptar todas las medidas indispensables para la recuperación de su salud o,
en
todo caso, para el desarrollo de
su personalidad con
la mayor
autonomía posible.
19. Ahora bien, en el caso de las personas con discapacidad,
de conformidad con los instrumentos internacionales en materia
de derechos humanos, el artículo 7 de la Constitución ha dispuesto
para ellas un “régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad”, lo que
además debe ser
comprendido de
forma concordante con el artículo
2.1 de la Norma Fundamental que reconoce el derecho a
la integridad psíquica.
20. Efectivamente, en el marco constitucional vigente se ha reconocido a las personas
con dicho tipo
de discapacidad como
sujetos
de especial protección
debido a las condiciones de vulnerabilidad en las que se encuentran, no solo por el estado de su salud mental sino, principalmente,
por las barreras
que aún existen
en la sociedad para que puedan ejercer
sus derechos fundamentales en
condiciones de igualdad.
21. Por lo expuesto, enfatizo que la obligación que asume el Estado como garante del derecho a la salud mental consiste
en adoptar las acciones
adecuadas para reducir las
desventajas estructurales existentes y dar a las personas con problemas de
salud mental el trato preferente
y apropiado al que tienen derecho, a fin
de conseguir
su plena participación
e integración en la sociedad,
sin discriminación.
22. En ese entendido, según este Tribunal, las posiciones iusfundamentales protegidas
por el derecho a la salud mental
son:
2 Íd.
Caso de
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i) El derecho de acceder a tratamientos
adecuados
e
idóneos,
sean estos de orden preventivo, curativo o paliativo, cuando las personas tengan problemas para
disfrutar del más alto
nivel posible de
salud mental; tratamientos
que deben formar parte del sistema de salud y seguridad social. La ausencia de un tratamiento con
los
estándares más altos de calidad puede poner en
riesgo la
vida de las personas e
incluso ocasionarles un perjuicio irremediable;
ii) El derecho a que la atención médica sea integral, es decir, que comprenda todo cuidado, suministro de
medicamentos,
intervenciones quirúrgicas,
prácticas
de rehabilitación, exámenes
de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados, así como
todo otro componente que los profesionales especializados en
las
materias relacionadas
valoren como necesarios para el restablecimiento de la
salud mental del usuario (Sentencia 02480-2008-PA/TC,
fundamento 15).
23. Ahora bien,
este Tribunal ha sostenido que la salud mental, como todo derecho fundamental, conlleva el cumplimiento de obligaciones por parte del Estado o de los particulares que
brindan esos servicios. En el caso del Estado,
entre dichas obligaciones
se encuentran, a título
enunciativo:
i) El Estado debe crear las
condiciones que aseguren a todos asistencia médica
y servicios médicos en caso de
problemas de salud mental, que incluye el acceso igual y oportuno
a los servicios de salud mental preventivos, curativos y de
rehabilitación.
ii)
El Estado debe contar con un número suficiente
de establecimientos, bienes
y servicios públicos de salud mental,
así como programas preventivos,
curativos y de rehabilitación. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico
capacitado,
medicamentos
y equipo hospitalario científicamente
aprobado y en buen
estado, así como condiciones sanitarias adecuadas.
Para que el Estado cumpla
dicha obligación, la mayoría de hospitales del Ministerio de
Salud y del Seguro Social de
Salud deben brindar atención psiquiátrica. De este modo se cubrirá la demanda a nivel nacional,
pues la atención a la salud mental no puede ser centralizada. Asimismo, para que
dicha obligación se ejecute también
es necesario que el
Ministerio
de Economía y Finanzas y el Ministerio de
Salud, en la distribución del gasto público en salud, establezcan una partida
presupuestal exclusiva
para
el fomento, prevención,
curación
y rehabilitación de
los trastornos mentales.
iii) El Estado debe suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento de
los tratamientos iniciados y demás requerimientos que los médicos consideren necesarios para atender el
estado de salud mental
de
una persona; es
decir, tiene el deber de asegurar
y proveer una atención médica eficaz.
Caso de
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iv) En virtud del principio de progresividad en la realización de
los derechos económicos, sociales,
culturales,
de conformidad con lo establecido en el
artículo 2.1 del Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y en el artículo 26 de la Convención Americana sobre Derechos
Humanos, el Estado se encuentra
obligado a aumentar de forma progresiva la
satisfacción del derecho a la salud mental y, por el contrario, está impedido de
generar retrocesos en el ámbito
de protección ya garantizado.
En ese sentido, el Estado no puede suprimir
la prestación de servicios de
salud mental ni puede suspender injustificadamente
los tratamientos ya
iniciados,
ni el suministro de
medicamentos, alegando razones
presupuestales, administrativas o de
cualquier otra índole.
Asimismo, el Estado tampoco puede
aumentar de forma sustancial los requisitos previstos para
el
acceso a los servicios de salud
mental,
disminuir la calidad con la que estos se prestan
ni reducir los recursos
públicos asignados para la satisfacción y pleno ejercicio de este derecho fundamental.
v) El Estado debe fomentar
la salud mental a
través de acciones enfocadas a modificar los principales obstáculos estructurales y de actitud para
reducir la discriminación y promover
los derechos fundamentales de las personas
que padecen este tipo de problemas de
salud. El fomento a
la salud
comprende el
acceso
a
la
educación e información sobre cuestiones
relacionadas con la salud mental, así como el fomento de la participación de
la población en la prestación de servicios médicos preventivos y curativos a
este respecto.
vi) El Estado debe diseñar políticas, planes y programas dirigidos
a mejorar la salud
mental
de las personas y reducir el
impacto de este
tipo de problemas
en la sociedad.
vii) El Estado tiene el deber de regular y fiscalizar a las instituciones
que prestan servicios de salud mental, como medida
necesaria para la debida protección de la vida e integridad de las personas con este tipo de
problemas de
salud,
lo que incluye, por igual, a entidades públicas y privadas (Sentencia 02480-2008-AA/TC, fundamento 16)
24. Por otro lado, debe tenerse presente que, en materia de salud mental, este Tribunal ha declarado un estado de
cosas inconstitucionales en la Sentencia 03426-2008-
PHC/TC en los siguientes
términos:
La situación descrita en
los fundamentos que
preceden permite constatar a este Tribunal Constitucional la
violación masiva y/o generalizada de uno o varios
derechos fundamentales (derecho a la salud, integridad personal, etc.) que afectan a un número significativo
de personas que adolecen de enfermedad mental. Pero
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además, esta situación de hecho contraria
a la Constitución, permite reconocer a este Colegiado la existencia de un estado de cosas inconstitucional respecto de
las
personas que adolecen de enfermedad mental, dentro de las que se encuentran
las
personas sujetas a medidas de internación.
Sobre esta base este Tribunal Constitucional en cuanto garante último de los
derechos fundamentales, considera que para la superación del problema, que es de naturaleza estructural, se hace necesaria la intervención activa y oportuna no sólo de las autoridades emplazadas, sino fundamentalmente, coordinada y/o
mancomunada, de los demás sectores o Poderes del Estado (Ministerio de
Justicia, Ministerio de Salud, Ministerio de Economía y Finanzas, Congreso de la
República, Poder Judicial, etc.). Por tanto, este Tribunal exige el replanteamiento de la actuación de los
poderes públicos, a fin de
que
adopten un conjunto de medidas de carácter administrativo,
legislativo, judicial y de otra índole que tengan por objeto superar de manera inmediata y eficaz las situaciones
de hecho que dan lugar al quebrantamiento de la Constitución (fundamentos 30 y 31).
25. Ahora bien, en el presente caso, el Colegio de Psicólogos
ha cuestionado determinados artículos de
la Ley de Salud Mental por
considerar que atentan contra
los principios, reglas y valores constitucionales relativos a la protección de las personas que
padecen problemas de salud mental.
26. En primer lugar, la parte demandante alega que el artículo 7 no contempla las acciones de
diagnóstico y tratamiento, que constituyen aspectos fundamentales para la protección y defensa de la
salud mental de la comunidad.
27. Sin embargo, pese a lo alegado por el colegio
recurrente, el artículo impugnado establece un principio jurídico o mandato de optimización en virtud del cual el Estado debe garantizar, sin discriminación, el acceso al más alto nivel posible de salud mental,
lo que se materializaría según
la disposición impugnada en:
i) La disponibilidad de programas y servicios para la atención de la salud mental
en número suficiente, a
lo largo y ancho
del territorio nacional;
y
ii) El acceso a prestaciones
de
salud mental adecuadas y de calidad,
incluyendo intervenciones de
promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación.
28. En ese sentido, el hecho de que la disposición bajo análisis no haya mencionado expresamente
las acciones de diagnóstico y tratamiento
no significa que se encuentren excluidas per se de las
prestaciones de salud mental que
el
Estado debe garantizar a los
ciudadanos que las requieran, las mismas que deben ser
adecuadas y de
calidad, según lo establecido
en la propia norma cuestionada.
Caso de
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29. Además de ello, de la revisión integral de la ley impugnada, advierto que dichas acciones sí han sido previstas, si bien en disposiciones distintas. Así, en primer lugar, tales acciones se encuentran contempladas en el artículo 1 (objeto de la ley que
incluye expresamente la
mención del tratamiento), en el artículo 3 (específicamente
en
los principios de
dignidad e inclusión social) y, a mayor abundamiento, en el
artículo 8.1 según el cual:
8.1 Toda persona
tiene derecho a
acceder libre y voluntariamente a servicios de salud
mental públicos, y
a los privados correspondientes, y a recibir atención
oportuna de acuerdo
al problema en salud mental. Los servicios de salud
incluyen
el diagnóstico,
tratamiento,
recuperación, rehabilitación e inserción
social (cursivas añadidas).
30. Incluso, la norma, en el capítulo VI, ha regulado exclusivamente lo relativo a las
acciones de evaluación y diagnóstico que incluye la evaluación (artículo 24),
la competencia del diagnóstico (artículo 25) y la
prescripción y
registro de administración
de medicamentos (artículo
26).
31. La mención de tales artículos no implica per se que se valide de manera anticipada su
constitucionalidad, puesto que este aspecto sustantivo se analizará más adelante. Sin embargo, sí resulta pertinente
la invocación de tales artículos únicamente para
dar
cuenta de que, pese a lo alegado por la parte demandante, la norma sí ha
contemplado las acciones de tratamiento
y diagnóstico en la atención de la salud
mental.
32. Distinto es el análisis de si dicha regulación resulta conforme con la Constitución.
No obstante, sí es meridianamente claro que
la alegada
omisión no se ha producido.
Tan
así es que el propio
reglamento de la Ley ha previsto también disposiciones relativas
a tales acciones en materia de salud
mental.
33. La impugnación del artículo 15 obedece a razones análogas
a las expresadas respecto
del artículo 7 y, por lo tanto, corresponde
reiterar lo
expuesto a este respecto.
34. Por lo previamente indicado, corresponde declarar infundada la demanda de inconstitucionalidad en relación
con los artículos 7 y 15 objeto de impugnación.
35. En segundo lugar, el demandante alega que los incisos
4 y 14 del artículo 9 de la Ley
de Salud Mental vulneran de igual forma el artículo 7 de la Constitución, además del
artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos. Al respecto, indican que en dichas disposiciones prevalecería, a su criterio, el uso de
medicamentos y no las atenciones psicoterapéuticas, a
cargo de los psicólogos. Añaden que el uso de
medicamentos debe ser usado cuando sea estrictamente necesario o de
manera complementaria
a un tratamiento psicoterapéutico que
resguarde la
salud de los ciudadanos.
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36. En tal sentido, el demandante
indica
que tales disposiciones no tienen en cuenta
las funciones que son inherentes a los psicólogos, tales como la promoción, prevención,
diagnóstico y recuperación de la salud mental,
las mismas que están expresamente
reconocidas en
la Ley
del
Trabajo del Psicólogo.
37. No obstante, advierto que la invocación de las disposiciones cuestionadas por la parte demandante para
sustentar que la Ley de
Salud Mental limita
los tratamientos psicoterapéuticos y, en ese
sentido, la participación de los psicólogos en la atención de
la salud mental
queda desvirtuada si se revisa integralmente la
ley impugnada.
38. En efecto, en el artículo 20 de la ley, referido a las condiciones de atención de la salud
mental,
el inciso 4 ha
establecido que:
4. La atención especializada integral incluye diagnóstico diferencial,
tratamiento
psicofarmacológico especializado, psicoterapias, hospitalización
total y parcial y
rehabilitación centrada en la comunidad.
39. Asimismo, no debe olvidarse que según el artículo 5.4 de la ley, la intervención en salud
mental
alude a:
(…) toda acción, incluidas las de la
medicina y profesiones relacionadas, psicología, enfermería, terapia ocupacional,
trabajo social y otras según
corresponda, que tengan por objeto
potenciar los recursos propios de la persona para su autocuidado y favorecer factores protectores para mejorar la calidad de vida
de la persona, la familia
y la
comunidad.
Incluye las acciones de carácter
promocional, preventivo, terapéutico, de rehabilitación y reinserción social en
beneficio de la salud mental individual y colectiva, con enfoque multidisciplinario
(cursivas añadidas).
40. Además, la propia norma al establecer las prioridades en la atención de la salud mental
ha establecido en el
artículo 6 lo
siguiente:
Artículo 6. Prioridades en salud mental
En salud mental, se considera prioritario:
1. El cuidado de la salud mental en poblaciones vulnerables: primera infancia, adolescencia, mujeres y adultos mayores, bajo un enfoque de derechos humanos, equidad de género, interculturalidad e inclusión
social,
que
garanticen el
desarrollo saludable y la mejor calidad de vida de las personas, familias y
comunidades.
2. La implementación de servicios de atención de salud mental comunitaria, como componentes
primordiales y esenciales de las
redes integradas de
salud.
3. La implementación del modelo de atención de salud mental comunitaria como
eje
estratégico
de la
política pública de
salud mental.
42. Asimismo, debe tomarse en cuenta que los artículos 17.1 y 17.3 del reglamento de
la ley impugnada ha precisado que:
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17.1. En el marco del modelo de atención comunitaria en salud mental se incluyen
diversos procedimientos
o intervenciones médicas, psicológicas, sociales,
complementarias o alternativas que han demostrado ser útiles para crear condiciones para la recuperación de la salud mental de la persona, la adaptación
a situaciones vitales y la conexión
con su entorno comunitario,
respetando su identidad y el significado personal de su experiencia en salud mental y teniendo el consentimiento
informado
de la persona o sus responsables legales.
(…).
17.3. Las intervenciones profesionales son la prescripción
médica de
psicofármacos, las consejerías, psicoeducación, psicoterapias e intervenciones
psicoterapéuticas individuales o
familiares basadas en diversos enfoques, actividades de rehabilitación psicosocial y laboral, intervenciones para el cuidado
de la salud, intervenciones sobre
los
determinantes sociales, y otras que estos consideren pertinentes, en
el marco de lo dispuesto en el presente artículo y las teorías y/o evidencias validadas por la
ciencia.
Son realizadas por profesionales con las competencias correspondientes.
43. De esta forma se advierte
que la norma impugnada y su posterior desarrollo reglamentario
no han excluido el tratamiento psicoterapéutico ni la participación de los
psicólogos en la atención de la salud mental. Por el contrario, la ley hace mención
de un servicio de atención integral con un enfoque multidisciplinario o interdisciplinario, que no solo incluye
a los profesionales médicos sino también
a los psicólogos, entre otros profesionales competentes cuya intervención sea
necesaria
para garantizar el
derecho
a la salud mental de
la población.
44. En todo caso, sabemos que, con base en dicha
normativa, el Ministerio de Salud ha
aprobado recientemente la Guía Técnica de Primeros Auxilios Psicológicos, a través de la
Resolución Ministerial 476-2020-MINSA de
fecha 8 de
julio de 2020, donde efectivamente se consigna y desarrolla la actividad de los profesionales en psicología
en la atención primaria de la salud
mental
de la comunidad.
45. Las disposiciones objeto de análisis no pueden ser interpretadas en el sentido de hacer
prevalecer únicamente el tratamiento psicofarmacológico, en detrimento de otras
modalidades de atención que constituyen el modelo de
atención integral de salud
mental, lo que involucra la participación de
todos los profesionales competentes, entre
ellos los psicólogos, a
fin de garantizar el mayor nivel de acceso a la salud
mental posible a favor de los ciudadanos.
46. Por ello, corresponde a las autoridades competentes del sector salud garantizar y supervisar que lo dispuesto en la ley impugnada, y en general, en el corpus normativo
en
materia de salud mental sea aplicado y/o puesto en práctica desde una perspectiva
integral de la atención sanitaria, que optimice el ejercicio de este derecho, a la luz del
principio de dignidad humana, el derecho a
la integridad, el libre desarrollo de
la personalidad y la autonomía personal.
Caso de
la ley de salud mental | 13
47. Por
tales consideraciones, corresponde
desestimar el
presente
extremo de la
demanda.
48. Por otro lado, los demandantes también
han impugnado, de manera conjunta, los
artículos 24 y 25 de la Ley, referidos a la evaluación
y diagnóstico de los
problemas de salud mental. Al respecto, indican que
tales artículos son inconstitucionales por desnaturalizar las competencias profesionales de los psicólogos, por cuanto
aluden a la evaluación en salud mental como un acto médico exclusivamente, siendo contrarios a los artículos 2 y 7 de la Ley 28368, Ley
del Trabajo del Psicólogo.
49. En principio, se debe precisar que la Ley 28368
no forma parte del canon de control
de constitucionalidad en atención a que no integra el bloque de constitucionalidad
para el presente caso, por tratarse de una ley ordinaria que regula una actividad profesional. Más allá de ello, lo cierto es que se debe realizar algunas precisiones respecto de
los artículos impugnados, desde la perspectiva
de su
interpretación
conforme a la Constitución.
50. Así, en cuanto al artículo 24, advierto que la referencia de dicha norma es a los
profesionales en medicina, por tratarse
precisamente de
una evaluación médica.
Cuando dicho artículo alude únicamente a una evaluación médica no debe entenderse en el sentido de que solo los médicos deban y puedan intervenir en la evaluación que
se requiere en la atención de la
salud mental.
51. En efecto, pese
a la literalidad
de la norma, lo cierto
es que de la revisión integral
de la ley impugnada
y, especialmente de lo precisado en el artículo 25, advierto que tanto
la tarea de evaluación como la de diagnóstico de los problemas de salud mental no recaen únicamente en los profesionales médicos, especialmente los especializados
en psiquiatría.
52. En primer lugar, de la revisión detallada
del
artículo 25 se desprende que el diagnóstico y determinación de
cualquier problema
de salud mental no solo incluye
al
médico psiquiatra colegiado, sino a un equipo
de salud mental que brinda apoyo
técnico.
53. En todo caso, dado que las reglas específicas deben interpretarse a la luz de los
principios que les sirven de fundamento, advierto que los artículos 24 y 25 deben ser interpretados a partir de los principios y/o fines establecidos en la propia
ley impugnada. En ese sentido, el artículo 4 de la
ley ha dispuesto como fines de
la ley lo siguiente:
1. Proteger la salud integral y el bienestar de la persona, la del medio familiar y
la de la comunidad.
Caso de
la ley de salud mental | 14
2. Garantizar el respeto a la dignidad de
las
personas con problemas de salud mental o discapacidad,
las
que gozan de un régimen legal de
protección integral y de atención, a través del modelo de atención
comunitaria, con continuidad de
cuidados, rehabilitación psicosocial y
reinserción
social.
3. Promover la articulación, intersectorial y multisectorial, y el desarrollo de los
servicios de atención comunitaria en salud mental, a través de programas y planes de promoción, prevención y
protección de la
salud mental,
con visión integral.
4. Fortalecer las capacidades de los profesionales
que gestionan y prestan servicios de salud mental, de salud integral y otros servicios de inclusión social a nivel sectorial y multisectorial.
54. En ese entendido,
una interpretación
no solo conforme con la Constitución, sino
que optimiza los mandatos constitucionales, no puede ignorar que la atención
en materia de salud mental no puede realizarse al margen o en detrimento
de una visión integral
y de
un modelo de atención comunitaria que requiere de las
capacidades de distintos profesionales involucrados en
dichos servicios de salud mental.
55. En consonancia con lo anterior, el reglamento de la Ley de Salud Mental ha previsto, más allá de la literalidad
del artículo 24 y desarrollando
lo previsto en el artículo 25, la participación de
distintos profesionales, especialmente los psicólogos, en la
evaluación y diagnóstico
de los problemas de
salud mental.
56. En efecto, el artículo 15
de dicho reglamento ha establecido que:
Artículo 15.
Diagnóstico de
los
problemas de salud mental
El apoyo técnico del equipo de salud mental para el diagnóstico y la determinación
de la existencia de problemas de salud mental, cuya competencia está establecida
en el artículo 25 de la Ley, implica la participación de diferentes profesionales y/o
especialistas
en
los siguientes términos:
15.1. El profesional de medicina, con especialidad en psiquiatría, medicina familiar u otras especialidades, y el(la) médico(a) cirujano(a) colegiado(a), según
sea el caso, participa en el proceso de diagnóstico y la determinación de la
existencia de problemas de salud mental, de acuerdo con el marco normativo vigente, las normas técnicas aceptadas internacionalmente y según lo determinado en el clasificador de cargos del MINSA para el ámbito público.
15.2. El profesional de psicología, profesional de la conducta humana, participa en el proceso de diagnóstico y la determinación de la existencia de problemas de salud
mental, de acuerdo con sus
competencias en el diagnóstico de la salud mental, de la persona humana,
la familia
y la comunidad en el ámbito psicosocial,
según lo establecido en la
Ley Nº 28369,
Ley del trabajo
del psicólogo
y de acuerdo con lo
determinado
en el clasificador de cargos del MINSA para
el
ámbito público.
Caso de
la ley de salud mental | 15
15.3. El proceso de diagnóstico y la determinación de la existencia de problemas de salud mental incluye la evaluación por el profesional de enfermería, de acuerdo con lo establecido en la Ley 27669, Ley del trabajo de la enfermera(o), de las
necesidades de atención y cuidado en salud de la persona, familia y comunidad y
según lo determinado en
el clasificador de cargos del MINSA para el ámbito
público.
15.4. El proceso de diagnóstico y
la
determinación de la existencia de problemas de salud mental incluye la
evaluación por el profesional de trabajo social de los procesos relacionados a la salud, que viven las personas,
familias, grupos, organizaciones y comunidades, en el marco de lo establecido en la Ley 30112,
Ley del ejercicio profesional
del trabajador social y según lo determinado en el
clasificador de cargos
del
MINSA para el ámbito público.
15.5. Los profesionales de otras disciplinas participan del proceso de diagnóstico
y la determinación de la
existencia de problemas
de salud
mental, según las necesidades del caso, y de acuerdo a lo determinado en el clasificador de cargos
del MINSA para el ámbito público.
(…)
15.8. En el proceso de diagnóstico y la determinación de la existencia de problemas de salud
mental, se toma en cuenta e incluye el punto de vista de las(os) usuarias(os), familiares y pares, los cuales pueden ser llamados a participar activamente en
diferentes momentos
del
proceso.
57. Como puede
advertirse, la
normativa pertinente y especializada
en
materia de salud
mental ha previsto no solo la
participación del médico psiquiatra en la evaluación y diagnóstico de los problemas de salud mental, sino la de otros profesionales médicos
con especialidades
distintas, la participación de los psicólogos, el profesional de trabajo social e incluso
la norma indica
que se puede tomar en cuenta el punto de
vista del propio usuario, sus
familiares y pares.
58. En todo caso, es la autoridad de salud la competente para garantizar que el proceso
de evaluación y diagnóstico de
problemas de salud mental se realice bajo la perspectiva del ejercicio del derecho a gozar del más alto nivel posible
de salud mental, por mandato constitucional
y legal.
59. En tal
entendido, corresponde declarar
infundada la demanda en
este extremo.
60. Por
otra parte, el colegio profesional
demandante también
ha cuestionado el artículo 26
de la Ley de Salud Mental dado que
en
ella se prevé el suministro
de medicamentos, mas no de
intervenciones psicoterapéuticas, siendo contrarios al
deber
de protección y defensa de la salud mental.
61. Al respecto, advierto que la disposición cuestionada prevé que la prescripción de
medicamentos se realice de
conformidad con la Ley 26842, Ley General de
Salud.
Añade la necesidad
de que toda prescripción de medicamentos
se registre en la
Caso de
la ley de salud mental | 16
historia clínica correspondiente y, especialmente, que solo se administren con fines
terapéuticos o de diagnóstico,
de conformidad con la
legislación sobre la materia.
62. En ese sentido, advierto que
dicha regulación no tiene como finalidad, por lo menos
en
lo que se desprende de la disposición impugnada, de hacer prevaler el tratamiento
farmacológico frente
a las intervenciones psicoterapéuticas. En realidad dicho tratamiento forma
parte de la atención integral de
salud mental, pero
ello no puede entenderse en el
sentido de que dicha atención se reduce a este tipo de tratamientos.
63. La norma cuestionada establece criterios básicos de prescripción de medicamentos,
los que deben ser entendidos en el marco de
los demás derechos garantizados a
los usuarios de los servicios de salud mental. En ese sentido en los incisos 2, 3 y 4 del artículo 9 se
ha previsto lo siguiente:
Artículo 9. Derechos
en
el ámbito de los
servicios de salud mental
Además
de las disposiciones generales establecidas en la
Ley 26842, Ley General
de Salud, y en la Ley 29414, Ley que establece los derechos de las personas
usuarias de los servicios de salud, en el ámbito de la salud mental, toda persona
tiene
derecho a:
2. Recibir información necesaria
sobre
los servicios de salud
a los que puede
acceder y los requisitos necesarios para su uso, previo al sometimiento a procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
3. Recibir información completa, oportuna y continuada sobre su estado de salud
mental, en términos comprensibles, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento; así como
sobre
los
riesgos, contraindicaciones, precauciones
y advertencias de las intervenciones,
tratamientos y medicamentos que se prescriban y administren.
(…).
4. Obtener servicios, medicamentos y productos sanitarios adecuados y necesarios para prevenir,
promover, conservar o recuperar su salud, según lo
requiera,
garantizando su
acceso en forma oportuna, continua, integral y digna.
64. Por lo tanto, de la revisión de la disposición cuestionada, en el marco de
una lectura integral
de la ley impugnada, no observo un
vicio
de inconstitucionalidad.
65. Lo anterior no impide
tener presente
algunas
consideraciones
realizadas por entidades especializadas en el ámbito de la salud mental. Así, debe tenerse en cuenta que en la publicación de la Organización Mundial de
la Salud titulada “Tratamiento farmacológico de
los trastornos
mentales en la atención primaria de
salud”, de 2009 se indicó que la prescripción de medicamentos
para personas con problemas de salud mental
debe realizarse luego
de sopesar sus beneficios y riesgos
potenciales3.
3 Organización Mundial de la Salud. “Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la
atención primaria de salud”
Washington,
D.C.,
2010, p. 4. Disponible en
Caso de
la ley de salud mental | 17
66. Con relación a lo anterior, en dicho documento la OMS desarrolló un conjunto de
principios sobre prescripción de medicamentos, entre los que se encuentra el
siguiente:
(…) los profesionales de la salud
y los pacientes deben tener presente que la
mayoría de los
trastornos psiquiátricos pueden
abordarse eficazmente mediante
intervenciones farmacológicas y
no farmacológicas. La decisión
de prescribir un psicofármaco no descarta
que también estén indicadas
las intervenciones psicológicas o
psicosociales. Los datos probatorios indican sistemáticamente que la
combinación del tratamiento farmacológico con intervenciones
psicosociales suele estar asociada a mejores resultados. En consecuencia,
los profesionales
de la salud no deben considerar pasivamente a los
medicamentos como
la única estrategia terapéutica; ni los pacientes
deben recibir un mensaje sugiriendo que se pueden lograr modificaciones del pensamiento, del estado de ánimo y de la conducta solo
por medios farmacológicos. Los planes de
tratamiento articulados,
comprensivos e individualizados pueden representar la mejor
opción
terapéutica”4.
67. En ese sentido, la OMS indicó que las prescripciones de estos fármacos para tratar
los problemas de salud mental “no deben extenderse antes de
haberse realizado una
evaluación clínica
detallada
y sin haberse
estudiado previamente
los mecanismos
psicológicos subyacentes de los síntomas”
(principio 1.4) que padecen los usuarios,
más aún si las reacciones metabólicas son diferentes según cada caso (principio 1.7)5.
68. Más aún, en el citado informe, la OMS ha destacado los efectos secundarios de
ciertos
medicamentos, como los
que se aprecia a continuación:
Generalmente,
los efectos secundarios de los
antipsicóticos
se agrupan en reacciones neurológicas y anticolinérgicas. Las reacciones neurológicas incluyen efectos de
tipo parkinsoniano (temblor de reposo,
acinesia, rigidez); distonías agudas (espasmos musculares prolongados, lentos); acatisia (sentimiento
subjetivo de agitación); síndrome
neuroléptico
maligno
(fiebre, sudoración, confusión, aumento de la
presión arterial y del pulso, rigidez muscular, elevación de la creatina- cinasa, insuficiencia renal); discinesia
tardía (movimientos anormales
involuntarios de la lengua, la cabeza,
la
cara y la boca); y convulsiones.
Las reacciones anticolinérgicas
incluyen efectos periféricos (sequedad
https://www.who.int/mental_health/management/psychotropic_book_spanish.pdf?ua=1. Consulta realizada el
11
de diciembre de 2020.
4 Organización Mundial de la Salud. “Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la
atención primaria de salud” Washington,
D.C., 2010, p. 4. Disponible en
https://www.who.int/mental_health/management/psychotropic_book_spanish.pdf?ua=1 Consulta realizada el 11 de diciembre de 2020.
5 Ibíd., pp. 4-5.
Caso de
la ley de salud mental | 18
de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria); y efectos centrales (agitación
grave y confusión)6.
69. Más allá de ello, observo que una segunda razón por la que los demandantes han
cuestionado el artículo 26 de
la Ley de Salud Mental radica en que, a su criterio, el
suministro de estos medicamentos genera un gasto al erario
nacional.
70. Con relación a dicho argumento,
se debe enfatizar que de conformidad con la Constitución y, como se ha sostenido previamente, el Estado tiene el deber de contribuir
a la promoción y defensa del derecho a la salud y desarrollar políticas públicas que optimicen
el acceso al mayor nivel
de salud posible sin discriminación.
71. Asimismo, la norma constitucional
debe ser interpretada en clave convencional y de conformidad con los compromisos
internacionales asumidos sobre
la materia. Así pues, la Corte Interamericana
de Derechos Humanos
(Corte IDH), en el caso Ximenes
López vs. Brasil7 sostuvo que “los Estados tienen el deber de supervisar y garantizar
que en toda
institución psiquiátrica, pública o privada, sea preservado el
derecho de los pacientes de recibir un tratamiento
digno, humano y profesional,
y de ser protegidos contra la explotación,
el abuso y la degradación” (párr. 108).
72. En dicha sentencia,
la Corte IDH también
sostuvo que:
Los Estados tienen el deber de asegurar una prestación de atención médica eficaz a las personas con discapacidad
mental (…). La anterior obligación se
traduce
en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios de
salud básicos; la promoción de la salud mental; la prestación de servicios de esa naturaleza que
sean lo menos restrictivos
posible, y la prevención de las discapacidades mentales (párr. 1288).
(…)
(…) la discapacidad mental no debe ser entendida como una
incapacidad
para determinarse, y debe
aplicarse la presunción de que
las personas que padecen de
ese tipo de discapacidades son
capaces de expresar su voluntad, la que
debe ser respetada por el personal médico y las autoridades
(párr. 1309).
73. Por su parte, el Consejo Económico y Social de las Naciones
Unidas, en la Observación General Número
14 estableció que el derecho al más alto nivel posible
de salud implica determinadas el cumplimiento de una gama de diversas obligaciones
por parte de los Estados, lo que:
6 Íd., p.
13.
7 Corte Interamericana de Derechos Humanos. Caso Ximenes
Lopes vs. Brasil. Sentencia de 4 de julio de
2006, párr. 108.
8 Íd., párr. 128.
9 Íd., párr. 130.
Caso de
la ley de salud mental | 19
(…) incluye
el acceso igual y oportuno a
los servicios de
salud básicos
preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la educación en materia
de salud; programas de reconocimientos periódicos;
tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones,
lesiones y
discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad; el suministro
de medicamentos
esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud mental (párr. 17)10.
74. Por otro lado, el Tribunal
Constitucional,
en la Sentencia 05842-2006-HC/TC, sostuvo que los establecimientos de Salud
Mental, con independencia de si son
públicos o privados, deben respetar
la tutela
del
derecho fundamental a la salud mental, atendiendo a
la particularidad de cada caso. De ese modo, el Tribunal indicó que
estos establecimientos
deberán contar con:
(i) Personal médico y otros profesionales calificados
en número suficiente y
locales suficientes, para proporcionar al paciente
un programa de terapia
apropiada y activa; (ii) Equipo
de diagnóstico y
terapéutico; (iii) Atención
profesional adecuada; y, (iv) Tratamiento adecuado, regular y
completo, incluido
el suministro de medicamentos (fundamento 84).
75. De ello se deriva el deber del Estado de suministrar medicamentos para un adecuado, regular y completo tratamiento de la salud mental
de las personas que padecen estos
problemas. Asimismo, debe tenerse en cuenta que toda política social necesita de una ejecución
presupuestal, las mismas que comportan el
compromiso estatal de adoptar medidas hasta el máximo de recursos que se disponga para
lograr, progresivamente,
la plena efectividad
de este derecho fundamental.
76. Por tales consideraciones, corresponde declarar infundada la demanda en el presente extremo.
§3. SOBRE
LA
PRESUNTA VULNERACIÓN
DEL
DERECHO CONSTITUCIONAL AL TRABAJO
77. Finalmente, la parte demandante también
han sostenido que, junto a los artículos 24, 25 y 26, antes analizados, el artículo 17.1 de la Ley de
Salud Mental ha
conculcado
el
derecho fundamental al trabajo de los profesionales psicólogos por haber incurrido en limitaciones al ejercicio de su profesión en el marco de
la atención de la salud mental. Concretamente invoca los artículos 22, 23
y 26
de la Constitución, marco de configuración de
los derechos y principios que deben ser respetados en el ámbito laboral.
10 NACIONES UNIDAS. Consejo Económico y Social, Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales. Observación General Número 14, (2000). Disponible en el sitio web:
https://www.acnur.org/fileadmin/Documentos/BDL/2001/1451.pdf Consulta realizada 11 de diciembre de
2020.
Caso de
la ley de salud mental | 20
78. El artículo 17 de la ley impugnada establece lo
siguiente:
Artículo 17.
Prevención de los problemas de salud mental
Las acciones de prevención se formulan sobre
la base de las evidencias
epidemiológicas nacionales, antropológicas y determinantes socioeconómicos de
riesgo. Ponen énfasis en lo siguiente:
1. Identificación y monitoreo de factores de riesgo en la comunidad, para evitar
la existencia de problemas psicosociales que lleven a patologías que afecten la
salud mental individual y colectiva, con énfasis en la prevención de la violencia
familiar, violencia sexual, pandillaje, sicariato,
maltrato infantil y contra la mujer,
consumo y abuso de
drogas legales e ilegales y no químicas, cuadros de
depresión e intentos
de suicidio, afectados por la
violencia terrorista, así como los riesgos en
el
ambiente de
trabajo,
entre otros
79. Al respecto, el Tribunal Constitucional ha reiterado en su jurisprudencia que el derecho al trabajo, según el marco constitucional que
lo reconoce, integrado por los artículos 22, 23, 26 de la Norma Fundamental, entre
otros, tiene un contenido que
comprende dos aspectos. El de acceder a un puesto de trabajo, por una
parte y, por otra, el derecho a no ser despedido sino por causa justa (Sentencia
0263-2012- PA/TC,
fundamento 3.3, Sentencia 1124-2001-AA/TC,
fundamento 12, etc.)
80. En el primer ámbito, el derecho al trabajo supone la adopción por parte del Estado de una política orientada a
que la población acceda
a un puesto de trabajo; si bien hay que precisar
que la satisfacción de este aspecto de este derecho constitucional implica
un desarrollo progresivo y según las posibilidades del Estado. El segundo
aspecto del derecho trata del derecho al trabajo entendido como proscripción de ser
despedido salvo por causa justa
(Sentencia 0263-2012-PA/TC, fundamento 3.3, Sentencia
1124-2001-AA/TC, fundamento 12, etc.)
81. La ley impugnada no excluye la intervención profesional de los psicólogos en el
ámbito de la detección, diagnóstico y tratamiento
psicoterapéutico de los problemas
con
salud mental, de
conformidad con el marco normativo vigente
correspondiente. Por lo tanto, se debe advertir que la norma impugnada no interfiere en el ejercicio del
derecho al trabajo de dichos
profesionales.
82. Sin embargo, de la revisión de las disposiciones impugnadas de la Ley de Salud Mental, no verifico una
relación directa y concreta
entre
dichas normas y la alegada
vulneración del derecho al trabajo, en alguna de sus facultades o posiciones iusfundamentales.
83. En ese sentido, las normas cuestionadas no contravienen lo dispuesto en los artículos 22,
23 y 26 de la Constitución ni en el contenido del derecho fundamental
al
trabajo. Así, tales disposiciones no afectan por sí mismas la política del Estado destinada a
promover la creación de puestos de trabajo como tampoco inciden negativamente en
Caso de
la ley de salud mental | 21
la proscripción del despido arbitrario y la protección adecuada del trabajador
en dicho ámbito, según lo establecido en el
artículo 27 de la Constitución.
84. Por tales consideraciones corresponde declarar infundada la demanda en el referido extremo.
En ese sentido, por estos fundamentos, mi voto es por declarar INFUNDADA la demanda de
inconstitucionalidad interpuesta por el Colegio de Psicólogos
del Perú contra la Ley
30947.
S.
LEDESMA
NARVÁEZ
Caso de
la ley de salud mental | 22
VOTO SINGULAR DEL
MAGISTRADO FERRERO COSTA
Con el mayor respeto por mis colegas magistrados, emito el presente voto singular, pues,
a diferencia de
la ponencia, no aprecio inconstitucionalidad
alguna en los artículos
impugnados de la Ley 30947, ya que, a mi juicio,
éstos no limitan la
participación de los distintos profesionales de la salud (no sólo médicos) en el tratamiento
de los problemas de
salud mental.
Conforme se desprende del primer párrafo del artículo VII
del Título Preliminar del
Código Procesal Constitucional ‒principio que, en mi opinión, no sólo es aplicable en el
control difuso de constitucionalidad,
sino también en el concentrado‒, la declaración de
inconstitucionalidad de una norma debe tener
un carácter
de ultima ratio, cuando ésta vulnera la Constitución en forma evidente
y no es posible interpretarla
conforme al
texto
constitucional. A mi juicio, nada de esto ocurre con las normas objeto de la demanda
de autos.
Por estas consideraciones, mi voto es por declarar INFUNDADA la demanda
de inconstitucionalidad.
S.
FERRERO COSTA
Caso de
la ley de salud mental | 23
VOTO SINGULAR DEL
MAGISTRADO MIRANDA CANALES
Con el debido respeto a mis colegas magistrados, emito el presente voto singular por los
siguientes fundamentos:
Petitorio
1. En el presente caso, el colegio
profesional demandante alega que los artículos 7,
9 (incisos 4 y 14), 15, 17 (inciso 1), 24, 25 y 26 de la Ley 30947, Ley de Salud Mental, contravienen los artículos 7, 22, 23 y 26 de la Constitución. Así entonces, la presente
controversia se centrará en determinar si las normas impugnadas han incurrido
o no en vicios de inconstitucionalidad
material.
Fundamentos
2. En primer lugar, el artículo 7 de la Constitución Política reconoce el derecho
fundamental a la salud, la del medio familiar y la de la comunidad, cuyo contenido y
alcance debe
ser interpretado
según las exigencias
dimanantes del principio-
derecho de
dignidad humana, principio basilar
de nuestro orden constitucional,
según el artículo 1 de la Norma Fundamental, en consonancia también con lo establecido en sus artículos 9 y 2.1, en el ámbito de la
salud mental.
3. Este Tribunal ha precisado que, desde una perspectiva subjetiva, el derecho a la
salud implica
la facultad que tiene toda
persona de realizar acciones con miras a la conservación de un estado de normalidad orgánica funcional,
tanto física como
mental, así como de prevenir las posibles afectaciones a su salud y de restituir
dicho estado de normalidad ante una situación de perturbación (Sentencia 02480-
2008-PA/TC, fundamento
6; Sentencia 07231-2005-PA/TC, fundamento 1, entre
otras).
4. Por otro lado, desde una perspectiva objetiva, este derecho exige que el Estado deba efectuar acciones
de prevención, conservación y restablecimiento, a fin de que las personas disfruten del más alto nivel de bienestar físico y mental, para lo cual se debe invertir en la modernización y fortalecimiento de
todas
las instituciones encargadas de
la prestación del servicio de
salud y, en ese sentido,
adoptar políticas, planes y programas en procura de ello (Sentencia 02945-2003-
AA/TC, fundamento 28; Sentencia 03426-2008-HC,
fundamento 7, entre otras).
5. La dimensión de libertad del derecho a la salud garantiza que las personas puedan alcanzar y preservar un estado de plenitud física, psíquica
y social; por ello, el
Estado debe efectuar acciones de prevención, conservación y restablecimiento de
la salud, con la finalidad de que todas las
personas disfruten del más
alto
nivel
de bienestar integral, que comprende el aspecto físico, mental y social (Sentencia
02480-2008-PA/TC, fundamento6).
Caso de
la ley de salud mental | 24
6. A su vez, en cuanto a la dimensión prestacional del derecho a la salud, el Tribunal ha sostenido en su jurisprudencia que satisfacer
este
derecho requiere
de intervenciones profesionales especializadas, que como lo prevé el artículo 11 de la Constitución, pueden brindarse a través de entidades
públicas, privadas
o mixtas,
lo que no enerva su consideración como derecho fundamental (Sentencia 03426-
2008-HC/TC,
fundamento 6).
7. En conclusión, la salud no solo es un derecho fundamental, sino también un
servicio público de tipo
asistencial, que requiere para su efectividad de normas presupuestales, procedimentales y de
organización que
hagan viable
su eficacia
en
la práctica, de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de
salud sean garantizadas de
modo célere, oportuno,
eficaz y
eficiente (Sentencia
02480-2008-PA/TC, fundamento
7).
8. Sobre esta base, el Estado debe adoptar todas las medidas necesarias para que, atendiendo a
los principios de continuidad
en
la prestación, eficacia, eficiencia,
solidaridad y progresividad, se efectivice
el
acceso al servicio de salud por los ciudadanos, sin
discriminación (Sentencia 03426-2008-HC,
fundamento 9).
9. Sobre
la base de lo anterior, puede sostenerse que la salud como servicio público garantiza que las prestaciones sean ofrecidas de modo ininterrumpido, constante e integral, debido a
que está de
por medio la protección de
derechos
fundamentales, como la dignidad humana, la vida, la integridad, entre otros. Asimismo, debe tenerse presente que
la prestación del servicio de salud en
condiciones de igualdad y calidad está íntimamente
ligada
a los
fines del Estado social y democrático de derecho, en cuyo
centro se ubica la defensa de la persona
humana y el respeto
de su dignidad (artículos
1, 3 y 43 de la Constitución).
10. En esa línea, el artículo 9 de la Constitución ha establecido que corresponde al
Estado determinar la
política nacional
de salud a través del Poder Ejecutivo, lo que incluye el diseño, supervisión
y ejecución de políticas públicas que tengan
como finalidad optimizar el
ejercicio del derecho
fundamental a la
salud.
11. En cuanto al derecho a la salud mental, este Tribunal ha enfatizado en reiteradas
ocasiones que su protección en sede constitucional incorpora los estándares que a este
respecto se han desarrollado desde el
Derecho Internacional de
los Derechos Humanos (Sentencia 05048-2016-PA/TC, fundamento 5;
Sentencia 03081-2007- PA/TC,
fundamento 25, entre otras).
12. En el ámbito del Derecho Internacional se ha sostenido que el derecho a la salud
mental:
i) Es parte integrante del derecho
a la
salud;
Caso de
la ley de salud mental | 25
ii) Tiene como único titular a
la persona humana;
iii) Tiene como contenido el derecho a disfrutar del mayor nivel posible de salud
mental que le permita a la persona humana vivir dignamente (Sentencia 2480-2008-PA/TC, fundamento 11)
13. Ahora bien, en cuanto a las facultades que concretamente protege el derecho a la salud mental, este
Tribunal ha
sostenido que
implica la interdicción de intromisiones estatales en la esfera individual,
y por otra, un conjunto de acciones
positivas concretas con miras a su pleno ejercicio, lo que a su vez requiere
del aseguramiento de condiciones materiales indispensables para tal efecto (Sentencia
03081-2007-PA,
fundamento 25).
14. En ese sentido, se concluye que las personas con problemas de salud mental requieren ser tratadas por el Estado
y la sociedad a partir del respeto irrestricto de su dignidad y demás derechos fundamentales. Por ello, el Estado debe adoptar todas las medidas indispensables para la recuperación de su salud o, en todo caso, para el
desarrollo
de su personalidad
con la mayor autonomía posible.
15. Ahora bien, en el caso de las personas con discapacidad, de conformidad con los instrumentos internacionales
en
materia de derechos humanos, el artículo 7 de la Constitución ha dispuesto para ellas un “régimen legal de protección, atención,
readaptación y seguridad”, lo que
además debe
ser
comprendido de forma concordante con el artículo 2.1 de la Norma Fundamental que reconoce el derecho a la
integridad psíquica.
16. Efectivamente, en el marco constitucional
vigente se ha reconocido a las personas con dicho tipo de discapacidad como sujetos de especial protección
debido a las condiciones de vulnerabilidad en las que se encuentran, no solo por el estado de su salud mental sino, principalmente, por las
barreras que aún existen en la sociedad para que puedan ejercer sus derechos fundamentales en condiciones de igualdad.
17. Por lo expuesto, es justo enfatizar que la obligación que asume el Estado como
garante del derecho a la salud mental consiste
en adoptar las acciones adecuadas
para reducir
las desventajas estructurales existentes
y dar a las personas con problemas de salud mental el trato preferente y apropiado al que tienen derecho, a
fin de conseguir su plena
participación e integración en la sociedad, sin discriminación.
18. En ese entendido, según este Tribunal, las posiciones iusfundamentales protegidas por el derecho a
la salud mental
son:
i) El derecho
de
acceder
a
tratamientos adecuados e idóneos,
sean estos
de
orden preventivo, curativo o paliativo, cuando las personas tengan problemas
para
Caso de
la ley de salud mental | 26
disfrutar del más alto nivel posible de salud mental; tratamientos que deben formar parte del sistema de salud y seguridad social. La ausencia de un tratamiento con los estándares más altos
de
calidad puede poner en riesgo la
vida de las personas e incluso
ocasionarles un
perjuicio
irremediable;
ii) El derecho a que la atención médica sea integral, es decir, que comprenda todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de
los
tratamientos iniciados, así como todo otro componente que los profesionales especializados en
las
materias relacionadas valoren como
necesarios para el restablecimiento de la
salud mental del usuario (Sentencia 02480-2008-PA/TC,
fundamento 15).
19. Ahora bien, en
el presente
caso, el
Colegio
de
Psicólogos ha cuestionado determinados artículos de la Ley de
Salud Mental por considerar que atentan
contra los principios, reglas y valores constitucionales relativos a la protección de las personas que
padecen problemas
de salud mental.
20. En primer lugar, la parte demandante alega que el artículo 7 no contempla las acciones de diagnóstico y tratamiento, que constituyen aspectos fundamentales
para la protección
y defensa de la salud
mental
de la
comunidad.
21. Sin embargo, pese a lo alegado por el colegio recurrente, el artículo impugnado establece un principio jurídico o mandato de optimización en virtud del cual el
Estado debe garantizar, sin discriminación, el acceso al más alto nivel posible
de salud mental, lo que se materializaría según la disposición impugnada en:
i) La disponibilidad de programas y servicios para la atención de la salud
mental en número suficiente, a lo
largo
y ancho del
territorio
nacional; y
ii) El acceso
a prestaciones de salud mental adecuadas y de calidad, incluyendo intervenciones de promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación.
22. Ahora bien, el hecho de que la disposición bajo análisis no haya mencionado
expresamente las acciones de
diagnóstico y tratamiento
no significa que se encuentren excluidas per se de las prestaciones de salud mental que el Estado debe garantizar a los ciudadanos que las requieran, las mismas que deben ser adecuadas y de
calidad, según lo establecido en la propia norma
cuestionada.
23. Además de ello, de la revisión integral de la ley impugnada, se advierte que dichas acciones
sí han sido previstas, si bien en disposiciones distintas. Así, en primer
lugar, tales acciones se encuentran contempladas
en el
artículo 1 (objeto de la ley que incluye expresamente la mención del tratamiento), en el artículo 3
(específicamente en los principios de dignidad e inclusión social) y, a
mayor abundamiento, en el artículo 8.1 según
el cual:
Caso de
la ley de salud mental | 27
Toda persona tiene derecho
a acceder libre y voluntariamente a servicios de salud mental públicos, y a los privados correspondientes, y a recibir atención oportuna de
acuerdo al problema en salud
mental. Los servicios de salud incluyen el diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación
e inserción social (cursivas
añadidas).
24. Incluso, la norma, en el capítulo VI, ha regulado exclusivamente lo relativo a las
acciones de evaluación
y diagnóstico, que incluyen
la evaluación (artículo 24), la competencia
del
diagnóstico (artículo 25)
y la
prescripción y registro de administración
de medicamentos (artículo
26).
25. La mención de tales artículos no implica per se que se valide de manera anticipada su
constitucionalidad, puesto que este aspecto sustantivo se analizará
más adelante. Sin embargo, sí resulta
pertinente la invocación de
tales artículos
únicamente para dar cuenta de que, pese
a lo alegado por la parte demandante, la
norma sí ha contemplado las acciones de tratamiento y diagnóstico en la atención
de la salud mental.
26. Distinto es el análisis de si dicha regulación resulta conforme con la Constitución.
No obstante, sí es meridianamente
claro que
la alegada
omisión no se ha producido. Tan así es que
el
propio reglamento de la
Ley ha previsto también
disposiciones relativas a tales acciones en
materia de salud
mental.
27. La impugnación del artículo 15 obedece a razones análogas a las expresadas respecto del artículo 7 y, por lo tanto, corresponde reiterar lo expuesto a este respecto.
28. Por lo previamente indicado, corresponde declarar infundada la demanda de
inconstitucionalidad contra los artículos
7 y 15 impugnados.
29. En segundo lugar, el demandante alega que los incisos
4 y 14 del artículo 9 de la Ley de Salud Mental vulneran de igual forma el artículo 7 de
la Constitución, además del artículo 25 de
la Declaración Universal de
Derechos Humanos. Al respecto, indican que en
dichas disposiciones prevalecería, a su criterio, el
uso de medicamentos y no las atenciones psicoterapéuticas, a
cargo de los psicólogos. Añaden que el uso de medicamentos debe
ser
usado cuando sea estrictamente
necesario o de manera complementaria a un
tratamiento psicoterapéutico que
resguarde la salud
de los ciudadanos.
i) En esta línea, el demandante indica
que
tales disposiciones no tienen
en cuenta las
funciones que son inherentes a los psicólogos, tales como
la
promoción, prevención, diagnóstico y recuperación de la salud mental, las mismas que están
expresamente reconocidas en
la Ley
del
Trabajo del Psicólogo.
Caso de
la ley de salud mental | 28
ii) No obstante, se advierte
que
la
invocación
de
las
disposiciones cuestionadas por la parte demandante para
sustentar que la Ley de
Salud
Mental limita los tratamientos psicoterapéuticos y, como consecuencia, la participación de los psicólogos en la
atención de la
salud mental, queda
desvirtuada si se revisa integralmente la
ley impugnada.
iii) En efecto, en el artículo 20 de la ley, referido a las condiciones de atención de
la salud mental,
el inciso
4 establece que:
La atención
especializada
integral incluye diagnóstico diferencial, tratamiento
psicofarmacológico especializado, psicoterapias, hospitalización
total y parcial y
rehabilitación centrada en la comunidad.
iv) Asimismo, no debe olvidarse que según el artículo 5.4 de la ley, la
intervención
en salud
mental alude a:
(…) toda acción, incluidas las de la
medicina y profesiones relacionadas, psicología, enfermería, terapia ocupacional,
trabajo social y otras según
corresponda, que tengan por objeto
potenciar los recursos propios de la persona para su autocuidado y favorecer factores protectores para mejorar la calidad de vida de la persona, la familia y la comunidad. Incluye
las
acciones de carácter
promocional, preventivo, terapéutico, de rehabilitación y reinserción social en
beneficio de la salud mental individual y colectiva, con enfoque multidisciplinario (cursivas añadidas).
v) Además, la propia norma, al referirse a las prioridades en la atención de la
salud mental, ha prescrito
en el
artículo 6 lo
siguiente:
Artículo 6. Prioridades en salud mental
En salud mental, se considera
prioritario:
1. El cuidado de la salud
mental en poblaciones vulnerables: primera infancia, adolescencia, mujeres y adultos mayores, bajo un enfoque de derechos humanos, equidad de género, interculturalidad e inclusión
social,
que
garanticen
el desarrollo
saludable y la
mejor calidad de vida de
las personas, familias y
comunidades.
2. La implementación de servicios de atención de salud mental comunitaria,
como
componentes
primordiales y esenciales de las
redes integradas de
salud.
3. La implementación del modelo de atención de salud mental comunitaria como eje estratégico
de la
política pública de
salud mental.
vi) Asimismo, debe tomarse en cuenta que los artículos 17.1 y 17.3 del reglamento de la ley impugnada precisan que:
17.1. En el marco del modelo de atención comunitaria en salud mental se incluyen
diversos procedimientos o
intervenciones médicas, psicológicas,
sociales, complementarias o alternativas que han demostrado ser útiles para crear condiciones para la
recuperación
de la salud mental de
la
persona, la adaptación
Caso de
la ley de salud mental | 29
a situaciones vitales y
la conexión con su entorno comunitario,
respetando su identidad y el significado personal de su experiencia en salud mental y teniendo el consentimiento
informado
de la persona o sus responsables legales.
(…).
17.3. Las intervenciones profesionales son la prescripción médica de
psicofármacos, las consejerías, psicoeducación, psicoterapias e intervenciones psicoterapéuticas individuales
o familiares basadas
en diversos enfoques, actividades de rehabilitación psicosocial y laboral, intervenciones para el cuidado de la salud, intervenciones sobre los determinantes sociales, y otras que estos
consideren pertinentes, en
el marco de lo dispuesto en el presente artículo y
las teorías y/o evidencias validadas
por la ciencia. Son realizadas
por
profesionales con las competencias correspondientes.
30. De esta forma se advierte que la norma impugnada y su posterior desarrollo
reglamentario no han excluido el tratamiento psicoterapéutico ni la participación de los psicólogos en la
atención de la salud mental. Por
el
contrario, la ley hace mención de un servicio de
atención integral con un enfoque multidisciplinario o
interdisciplinario, que no solo
incluye a los profesionales médicos
sino también a los psicólogos, entre
otros profesionales competentes cuya intervención sea
necesaria para garantizar el
derecho a la
salud
mental de la
población.
31. En todo caso, es de conocimiento que, con base en dicha normativa, el Ministerio
de Salud ha aprobado recientemente la Guía Técnica de Primeros Auxilios
Psicológicos, a través de la Resolución Ministerial 476-2020-MINSA
de fecha
8 de julio de 2020, donde efectivamente
se consigna y desarrolla la actividad de los
profesionales en Psicología
en
la atención primaria
de la salud mental de la comunidad.
32. Las disposiciones objeto de análisis no pueden ser interpretadas en el sentido de
hacer prevalecer únicamente el tratamiento psicofarmacológico, en detrimento de
otras modalidades de atención que constituyen el
modelo de atención integral de
salud mental, lo que involucra la
participación de
todos los profesionales
competentes, entre
ellos los psicólogos, a fin de
garantizar el mayor
nivel de acceso
a la salud mental posible
a favor de los ciudadanos.
33. Por ello, corresponde a las autoridades competentes del sector salud garantizar y supervisar que lo dispuesto en la ley impugnada, y en general, en el corpus
normativo en materia de salud
mental, sea aplicado
y/o puesto en práctica desde
una perspectiva integral de la atención sanitaria, que optimice
el
ejercicio de este derecho, a la luz del principio de dignidad humana, el derecho a la integridad, el
libre desarrollo
de la personalidad y la autonomía personal.
34. Por tales consideraciones, corresponde desestimar el
presente extremo de la
demanda.
Caso de
la ley de salud mental | 30
35. Por otro lado, los demandantes también han impugnado, de manera conjunta, los
artículos 24 y 25 de la Ley, referidos
a la evaluación y diagnóstico de
los problemas de salud mental. Alegan que
tales artículos son inconstitucionales por
desnaturalizar las competencias profesionales de
los psicólogos, por cuanto
aluden a la evaluación en salud mental como un acto médico exclusivamente, de
modo que son contrarios a los artículos 2 y 7
de la Ley 28368, Ley del Trabajo
del Psicólogo.
36. En principio, se debe precisar que la Ley 28368 no forma parte del canon de control de constitucionalidad en atención a que
no integra el bloque de constitucionalidad para el presente
caso, por tratarse de una ley ordinaria
que regula una actividad profesional.
Más allá de ello, lo cierto es que se debe realizar algunas precisiones respecto de los artículos impugnados, desde la perspectiva de
su interpretación conforme a la
Constitución.
37. Así, en cuanto al artículo 24, se advierte que la referencia de dicha norma es
a los profesionales en medicina, por
tratarse precisamente de una evaluación médica.
Cuando dicho artículo alude únicamente a una evaluación médica no debe
entenderse en el sentido de que solo los médicos
deban y puedan intervenir en la
evaluación que se requiere en
la atención
de la salud mental.
38. En efecto, pese a la literalidad de la norma, lo cierto es que de la revisión integral de la ley impugnada y, especialmente de lo precisado en el artículo 25, se advierte
que tanto la tarea de evaluación como la de diagnóstico de los problemas de salud mental no recae únicamente en los profesionales médicos, especialmente los especializados en
psiquiatría.
39. En primer lugar, de la revisión detallada del artículo 25 se desprende que el diagnóstico y determinación de cualquier
problema de salud mental no solo
incluye al médico psiquiatra colegiado, sino a
un equipo de
salud mental que
brinda apoyo técnico.
40. En todo caso, dado que las reglas específicas deben interpretarse a la luz de los
principios que les sirven de fundamento, se advierte
que
los artículos 24 y 25 deben ser interpretados a partir de los principios y/o fines establecidos en la propia ley impugnada. En ese sentido, el artículo 4 de la
ley ha dispuesto como fines de la ley
lo siguiente:
1. Proteger la salud integral
y el
bienestar de la persona, la del medio familiar
y la de la comunidad.
2. Garantizar el respeto a la dignidad de
las
personas con problemas de salud mental o discapacidad,
las
que gozan de un régimen legal de
protección integral y de atención, a través del modelo de atención
comunitaria, con continuidad de
cuidados, rehabilitación psicosocial y
reinserción
social.
Caso de
la ley de salud mental | 31
3. Promover la articulación, intersectorial y multisectorial, y el desarrollo de los servicios de atención comunitaria en salud mental, a través de programas y planes de promoción, prevención y
protección de la
salud mental,
con visión integral.
4. Fortalecer las capacidades de los profesionales
que gestionan y prestan servicios de salud mental, de salud integral y otros servicios de inclusión social a nivel sectorial y multisectorial.
41. En por ello que una interpretación no solo conforme con la Constitución, sino que
optimice los mandatos constitucionales, no puede ignorar que la atención en
materia de salud mental no puede realizarse
al
margen o en detrimento
de una visión integral y de un
modelo de atención comunitaria, que requiere de las capacidades de
distintos profesionales involucrados en dichos servicios de salud mental.
42. En consonancia con lo anterior, el reglamento de la Ley de Salud Mental prevé, más
allá de la literalidad del artículo 24 y desarrollando lo dispuesto en el artículo
25, la participación de distintos profesionales, especialmente los psicólogos, en la evaluación
y diagnóstico de los
problemas de salud mental.
43. Como puede advertirse, la normativa pertinente y especializada en materia de
salud mental ha previsto no solo la participación del médico psiquiatra en la evaluación y diagnóstico de los problemas de salud mental, sino la de otros profesionales médicos con especialidades distintas, la participación de los psicólogos, el profesional
de trabajo social e incluso la norma indica que se puede tomar en
cuenta el
punto de vista del propio usuario, sus familiares y pares.
44. En todo caso, es la autoridad de salud la competente para garantizar que el proceso
de evaluación y diagnóstico de problemas de salud mental se realice bajo la perspectiva
del ejercicio del derecho a
gozar
del
más alto nivel posible
de salud mental, por mandato constitucional
y legal.
45. Así las cosas, corresponde declarar infundada la demanda
en este extremo.
46. Por otra parte, el colegio profesional demandante también
ha cuestionado el
artículo 26 de
la Ley de Salud Mental dado que en ella
se prevé el suministro
de medicamentos, mas no de
intervenciones
psicoterapéuticas, lo que es contrario al
deber
de protección y defensa de la salud mental.
47. Al respecto, se advierte que la disposición cuestionada dispone
que la prescripción de medicamentos se realice
de conformidad con la Ley 26842, Ley General de
Salud. Añade la necesidad de que
toda prescripción de
medicamentos
se registre en la historia clínica correspondiente y, especialmente, que solo se administre con
Caso de
la ley de salud mental | 32
fines terapéuticos o de diagnóstico, de conformidad con la legislación sobre la
materia.
48. Se advierte que dicha regulación
no tiene como finalidad,
por lo menos en
lo que se desprende de la disposición impugnada, hacer
prevaler
el
tratamiento farmacológico frente a las intervenciones psicoterapéuticas. En realidad dicho
tratamiento forma parte de la atención integral de salud mental, pero ello no puede
entenderse en el sentido de
que dicha atención se reduce a este tipo de tratamientos.
49. La norma
cuestionada establece criterios
básicos
de
prescripción
de medicamentos, los que deben ser entendidos en el marco de los demás derechos
garantizados a los usuarios de
los servicios de salud mental. En esta línea, los incisos 2, 3 y 4 del artículo 9 lo
establecen así.
50. Por lo tanto,
de la revisión de la disposición cuestionada, en el marco de una
lectura integral de la ley impugnada, no
se advierte un vicio de
inconstitucionalidad.
51. Más allá de ello, se advierte que una segunda razón por la que los demandantes
han
cuestionado el artículo 26 de
la Ley de
Salud Mental radica en que, a su criterio, el
suministro de estos medicamentos genera un gasto
al erario nacional.
52. Con relación a dicho argumento, se debe enfatizar que de conformidad con la
Constitución -y como se
ha sostenido previamente-, el Estado tiene el deber de contribuir
a la promoción y defensa
del
derecho a la salud y desarrollar políticas públicas que
optimicen el acceso al mayor nivel de
salud posible, sin discriminación.
53. Asimismo,
la norma constitucional
debe ser interpretada
en clave convencional
y de conformidad con los compromisos internacionales asumidos sobre
la materia. Así, la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH),
en
el caso Ximenes López vs. Brasil11, sostuvo que “los Estados
tienen el deber de supervisar y garantizar que en toda institución psiquiátrica, pública o privada, sea preservado el derecho de los pacientes de recibir un tratamiento digno,
humano y profesional,
y de ser protegidos contra la
explotación, el abuso y la degradación” (párr. 108).
54. En dicha
sentencia, la Corte IDH también dejó sentado
que:
Los Estados tienen el deber de asegurar una prestación de atención médica
eficaz a las personas con discapacidad mental (…). La anterior obligación se
11 Corte Interamericana de Derechos Humanos. Caso Ximenes Lopes vs. Brasil. Sentencia de 4
de julio de
2006, párr. 108.
Caso de
la ley de salud mental | 33
traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de
las personas a servicios de salud básicos; la promoción de la salud mental; la prestación de servicios de esa
naturaleza
que sean
lo menos
restrictivos posible,
y la prevención de las discapacidades mentales (párr. 12812).
(…)
(…) la discapacidad mental no debe ser entendida como una
incapacidad
para determinarse, y debe
aplicarse la presunción de que
las personas que padecen de
ese tipo de discapacidades son
capaces de expresar su voluntad, la que
debe ser respetada por el personal médico y las autoridades
(párr. 13013).
55. Por su parte, el Consejo Económico y Social de las Naciones
Unidas, en la Observación General Número 14 estableció que
el
derecho al más alto nivel posible de salud implica determinadas el cumplimiento de
una gama
de diversas
obligaciones por parte de los
Estados, lo que:
(…) incluye el acceso igual y oportuno a
los servicios de
salud básicos
preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la educación en materia
de salud; programas de reconocimientos periódicos;
tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones,
lesiones y
discapacidades
frecuentes,
preferiblemente en la propia comunidad; el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud mental (párr. 17)14.
56. Por otro lado, el Tribunal Constitucional, en la Sentencia 05842-2006-HC/TC,
enfatizó que los establecimientos de salud mental, con independencia de
si son públicos o privados, deben respetar
la tutela del derecho fundamental a
la salud
mental, atendiendo a la particularidad de cada caso. De
ese
modo, el Tribunal indicó que estos establecimientos deberán contar con:
(i) Personal médico y otros profesionales calificados
en número suficiente y
locales suficientes, para proporcionar al paciente
un programa de terapia
apropiada y activa; (ii) Equipo
de diagnóstico y
terapéutico; (iii) Atención
profesional adecuada; y, (iv) Tratamiento adecuado, regular y
completo, incluido
el suministro de medicamentos
(fundamento 84).
57. De ello se deriva el deber del Estado
de suministrar medicamentos
para un adecuado, regular y
completo tratamiento de la salud mental de las personas que
padecen estos problemas. Asimismo, debe tenerse en cuenta que toda política
12 Íd., párr. 128.
13 Íd., párr. 130.
14 NACIONES UNIDAS. Consejo Económico y Social, Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación
General Número 14, (2000). Disponible en el sitio web: https://www.acnur.org/fileadmin/Documentos/BDL/2001/1451.pdf Consulta realizada 11 de diciembre de 2020.
Caso de
la ley de salud mental | 34
social necesita de una ejecución presupuestal, lo que comporta
el
compromiso estatal de adoptar
medidas hasta el máximo de
recursos que se disponga para
lograr, progresivamente, la plena efectividad
de este derecho fundamental.
58. Por tales consideraciones, corresponde declarar infundada la demanda
en el
presente extremo.
59. Finalmente, la parte demandante también
aduce que, junto con los artículos 24,
25 y 26, antes analizados, el artículo 17.1 de la Ley de Salud Mental ha conculcado
el
derecho fundamental al trabajo de
los profesionales psicólogos, por haber
incurrido en limitaciones al ejercicio de
su profesión en el marco de la atención de la salud mental. Concretamente
invoca los artículos 22, 23 y 26 de
la Constitución, marco de configuración de
los derechos y principios que deben ser respetados en el
ámbito laboral.
60. Al respecto, el Tribunal
Constitucional ha reiterado en su jurisprudencia que el derecho al trabajo, según el marco constitucional que
lo reconoce, integrado por los artículos
22, 23, 26 de la Norma Fundamental, entre otros,
tiene un
contenido que comprende dos
aspectos. El de acceder a un puesto de trabajo, por
una parte y, por otra, el derecho a no ser despedido sino por causa justa (Sentencia 00263-2012-PA/TC,
fundamento 3.3, Sentencia 01124-2001-AA/TC, fundamento 12, etc.).
61. En el primer ámbito, el derecho al trabajo supone la adopción por parte del Estado
de una política orientada a que la población acceda a un puesto de trabajo; si bien
hay
que precisar que la satisfacción de este aspecto de este derecho constitucional implica un desarrollo progresivo y según las posibilidades del Estado.
El segundo aspecto del
derecho trata del derecho
al trabajo entendido
como proscripción de ser despedido salvo por causa justa (Sentencia 00263-2012-PA/TC, fundamento
3.3, Sentencia 01124-2001-AA/TC,
fundamento 12, etc.).
62. La ley impugnada no excluye la intervención profesional
de los psicólogos en el ámbito de
la detección, diagnóstico y tratamiento psicoterapéutico de
los problemas con salud mental, de conformidad con el marco normativo vigente
correspondiente. Por lo tanto, se advierte que la norma impugnada no interfiere en
el ejercicio del
derecho
al trabajo
de dichos profesionales.
63. Asimismo, de la revisión de las disposiciones impugnadas de la Ley de Salud Mental, se no advierte
una relación directa y concreta entre dichas normas y la
alegada vulneración del derecho al trabajo, en alguna de sus facultades o posiciones
iusfundamentales.
64. En conclusión, las normas cuestionadas no contravienen lo dispuesto en los
artículos 22, 23 y 26 de
la Constitución, ni el contenido del derecho fundamental
al
trabajo. Tales disposiciones no afectan por sí mismas la política del Estado
Caso de
la ley de salud mental | 35
destinada a promover la creación de puestos de trabajo, como tampoco inciden
negativamente en la proscripción del despido arbitrario
y la protección adecuada del trabajador en dicho ámbito, según lo establecido en el artículo 27 de
la Constitución.
Por todo lo anteriormente expuesto, mi voto es por declarar INFUNDADA la demanda de inconstitucionalidad interpuesta por el Colegio de Psicólogos del Perú contra la Ley
30947.
S.
MIRANDA CANALES
Caso de
la ley de salud mental | 36
VOTO SINGULAR DEL
MAGISTRADO ERNESTO
BLUME
FORTINI
Discrepo, respetuosamente, de la posición adoptada
en
la ponencia que declara FUNDADA EN PARTE la demanda
de inconstitucionalidad, por cuanto, a mi
juicio,
esta debe ser
declarada INFUNDADA en
todos sus extremos.
A continuación desarrollo
las razones de mi posición:
1. En el
presente caso, la parte demandante alega que los artículos 7, 9 (incisos
4 y 14), 15, 17 (inciso 1), 24, 25 y 26 de la Ley 30947, Ley
de Salud Mental, contravienen los artículos 7, 22, 23
y 26
de la Constitución.
Así entonces, la presente controversia se
centra en determinar si las
normas impugnadas han incurrido
o no en vicios de inconstitucionalidad material.
2. Este Tribunal
Constitucional ha establecido que el derecho a la salud mental es un derecho fundamental cuyo sustento se encuentra contenido
en el principio-derecho de dignidad humana y en los derechos a la salud y a la integridad psíquica. Ello debido
a que la preservación
de la vida humana no se
limita solamente
a proteger
la
supervivencia biológica de la persona
humana, sino que también
se extiende a la
posibilidad concreta de recuperación y mejoramiento de
las condiciones de
salud. Considerar al ser humano integralmente, como una unidad física y psíquica, es
imperativo, en vista de cautelar su desenvolvimiento vital dentro de unas condiciones
mínimas de dignidad (cfr. Expediente 02480-2008-PA, fundamento 14).
3. También ha precisado las manifestaciones
que
integran
el contenido
constitucionalmente protegido del derecho a
la salud mental y que pueden ser ejercidas y
exigidas. Así pues, el
derecho
a la salud mental comprende:
a. El derecho a acceder a tratamientos adecuados e idóneos, sean ellos de orden preventivo, curativo o paliativo, cuando las personas tengan problemas para disfrutar del más alto nivel
posible de salud mental, tratamientos que deben formar parte del sistema de salud y seguridad
social. La ausencia de un tratamiento con los estándares más altos de calidad puede poner en
riesgo la vida de las personas e incluso ocasionarles un perjuicio irremediable.
b. El derecho a que la atención médica sea integral, es decir, que comprenda todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones
quirúrgicas, prácticas de rehabilitación,
exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos
iniciados, así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento
de
la salud mental del paciente (cfr. Expediente
02480-2008-PA/TC,
fundamento 15).
4. Por otro lado, corresponde precisar que la opción de declarar la inconstitucionalidad de una norma es una
medida de ultima ratio, lo cual es concordante con el principio de conservación de las leyes. Efectivamente, se debe procurar,
en
la medida de lo posible, la conservación de la ley,
por lo que solo será declarada inconstitucional si no existe ningún
sentido interpretativo
que permita armonizarla con la Constitución.
Caso de
la ley de salud mental | 37
5. Este Tribunal
tiene resuelto lo siguiente sobre el principio de conservación de las leyes:
Mediante este axioma se exige al juez constitucional
‘salvar’, hasta donde sea
razonablemente posible, la constitucionalidad de una ley impugnada, en aras de afirmar la
seguridad jurídica y la gobernabilidad
del
Estado. Es decir, la expulsión de una ley del ordenamiento jurídico por inconstitucional, debe ser la última ratio a la que debe apelarse. Así,
la
simple
declaración de inconstitucionalidad no debe ser
utilizada, salvo si
es
imprescindible e inevitable (Expediente 0004-2004-CC/TC,
fundamento 3.3).
6. La parte demandante cuestiona determinados artículos de la Ley de Salud Mental por
considerar que
atentan contra los principios, reglas y valores constitucionales
relativos a la protección de las
personas que padecen problemas de salud mental.
7. Así, cuestiona la constitucionalidad de los artículos 7 y 15 por cuanto no contemplaría
las acciones de
diagnóstico y tratamiento, que constituyen aspectos fundamentales
para la protección y defensa de la salud mental de la comunidad. Sin embargo, a partir de
la revisión integral de las disposiciones que componen la ley cuestionada, observo que las acciones de diagnóstico y tratamiento en atención de la salud mental sí han
sido previstas, como por ejemplo en el artículo 1 (objeto de
la ley que incluye expresamente
la mención del tratamiento) y en el artículo 3 (específicamente
en
los principios de dignidad
e inclusión
social).
8. A mayor abundamiento, en el artículo 8.1 expresamente se menciona dichas acciones:
“Toda persona tiene derecho a acceder libre y voluntariamente a servicios de salud mental públicos, y a los privados correspondientes, y a recibir atención oportuna de acuerdo al
problema en salud mental. Los servicios
de salud incluyen el diagnóstico,
tratamiento, recuperación,
rehabilitación e inserción social” (cursivas añadidas).
9. Por ello, tales disposiciones no incurren en algún vicio de inconstitucionalidad, por lo
que corresponde desestimar la
demanda en este extremo.
10. En cuanto al cuestionamiento de los incisos 4 y 14 del artículo 9 de la Ley de Salud
Mental, la parte demandante indica que dichas disposiciones harían prevalecer
el
uso de medicamentos y no las atenciones psicoterapéuticas a cargo de
los psicólogos. Añaden que el uso de medicamentos
debe ser usado cuando sea estrictamente
necesario o, de manera complementaria, a
un tratamiento psicoterapéutico que resguarde la salud
de los ciudadanos.
11. De la lectura de las disposiciones impugnadas no aprecio que se intente prevalecer
el uso de medicamentos en detrimento de las atenciones psicoterapéuticas, puesto que
ello no se
desprende de tales disposiciones ni tampoco de las demás normas que integran la ley objeto de impugnación. En efecto, el artículo 5.4 de la
Ley
de Salud Mental refiere que la intervención
en la salud
mental
incluye el
suministro de medicamentos y las atenciones de profesionales
relacionados
con psicología,
Caso de
la ley de salud mental | 38
enfermería, terapia ocupacional, trabajo social y otros, la cual también
“incluye las
acciones de carácter
promocional, preventivo, terapéutico, de rehabilitación y
reinserción social en beneficio de la salud mental individual y colectiva, con enfoque
multidisciplinario”. Del mismo modo, el artículo 20.4 ha establecido que: “La
atención especializada integral incluye
diagnóstico diferencial, tratamiento
psicofarmacológico
especializado, psicoterapias, hospitalización total y parcial
y rehabilitación
centrada en
la comunidad”.
12. De esta manera, las disposiciones
citadas
no
hacen prevalecer
el tratamiento
psicofarmacológico, en menoscabo de otras modalidades de atención como las
psicoterapéuticas, así como tampoco tratan
de excluir la participación de
los psicólogos en la atención de la salud mental. Más bien, la ley hace mención de un servicio de atención integral con un enfoque multidisciplinario, que no solo incluye
a los profesionales médicos sino también a
los psicólogos, entre otros profesionales
competentes cuya
intervención sea necesaria para
garantizar el derecho a la salud
mental de las personas.
13. En la medida
que los argumentos que
sustentan el cuestionamiento del artículo 26 de la ley impugnada son similares para
impugnar los incisos 4 y 14 del artículo 9, debo
precisar
que dicha disposición tampoco
tiene
por finalidad hacer
prevaler
el tratamiento farmacológico frente a las
intervenciones psicoterapéuticas.
14. Por lo tanto,
considero que corresponde desestimar la demanda
en cuanto a los cuestionamientos de
los artículos
9 (incisos 4 y 14) y 26 de la
ley.
15. Respecto del cuestionamiento de los artículos 24 y 25 de la ley, la parte demandante refiere
que estas disposiciones son inconstitucionales por desnaturalizar las
competencias profesionales de los psicólogos, por cuanto aluden a la evaluación en
salud mental como un acto médico exclusivamente, siendo contrarios a los artículos
2 y 7 de la Ley
28368, Ley del Trabajo del Psicólogo.
16. Sin embargo, la Ley 28368 no forma parte del canon de control a partir del cual se pueda
juzgar
la constitucionalidad
de las disposiciones impugnadas. Sin perjuicio de
ello, cabe
precisar que si bien las normas cuestionadas hacen referencia a la evaluación médica
en
el diagnóstico y tratamiento de los problemas de
salud mental,
esta referencia no necesariamente debe entenderse que dicha evaluación solamente es un acto médico, puesto que la ley objeto de control
ha previsto no solo la participación
del
médico psiquiatra en la evaluación y diagnóstico de los problemas de salud mental, sino la de
otros
profesionales médicos con especialidades distintas, la participación de los psicólogos, el profesional de trabajo social, entre otros, en el
marco de un servicio de atención integral con un enfoque multidisciplinario. Por ello,
a mi juicio, este extremo de la demanda es
infundado.
17. Por último, la parte demandante señala que, junto a los artículos 24, 25 y 26, el artículo
17.1 de la Ley de Salud Mental ha conculcado el derecho fundamental al trabajo de
Caso de
la ley de salud mental | 39
los profesionales psicólogos por haber
incurrido en limitaciones al ejercicio de su
profesión en el marco de la atención de la salud mental. Al respecto, el artículo 17.1
de la ley hace referencia a la identificación
y monitorio de riesgo en la comunidad en
el
marco de la prevención de los problemas de salud mental; sin embargo, no realiza
ninguna limitación en cuanto a
la participación de los psicólogos en el ámbito de
la detección, diagnóstico
y tratamiento psicoterapéutico de
los problemas con salud mental. Por ende, aprecio que la norma
impugnada no interfiere en el ejercicio del derecho al
trabajo
de dichos profesionales.
18. En consecuencia, considero que tales disposiciones tampoco incurren en algún vicio
de inconstitucionalidad, por lo que la demanda también es infundada en este extremo.
Sentido de mi voto
Mi voto es
porque se declare INFUNDADA la demanda de inconstitucionalidad
interpuesta contra la
Ley
30947.
S.
BLUME FORTINI
Caso de
la ley de salud mental | 40
VOTO SINGULAR DEL MAGISTRADO SARDÓN DE
TABOADA
|
l artículo 7 de la Constitución afirma que “La
persona incapacitada
para velar por sí
misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección,
readaptación y seguridad”. De acuerdo a
la Constitución, pues, las políticas públicas de
salud deben comprender el cuidado no solo de la salud física
sino también el de la
salud mental de las personas. Sin
embargo, la Constitución no da
pauta alguna respecto a cómo han de hacerlo. Por tanto, ello queda al leal saber y entender de los poderes elegidos. Conforme avanzan las ciencias
humanas y evoluciona la disponibilidad de recursos, el Congreso y el Ejecutivo pueden decidir cuál es la mejor
forma de velar
por la salud mental de las
personas.
El Tribunal Constitucional no puede entrometerse en este asunto, señalando que la Ley 30947, Ley de Salud Mental, es
inconstitucional en tanto considera que sólo los médicos psiquiatras pueden diagnosticar problemas de
salud mental, y olvide que los psicólogos
también pueden hacerlo. El Tribunal
Constitucional no puede terciar
en
este debate porque no tiene competencia para hacerlo. La Constitución, repito, no
dice nada al respecto; ergo, los poderes elegidos quedan en libertad para decidir
lo más conveniente.
Según es de público conocimiento, esta ley fue impulsada por el ministerio de Salud y aprobada por el Congreso. Equivocada o
acertada, esta
ley no es inconstitucional.
No podemos, pues,
acompañar a la ponencia en su planteamiento principal.
Menos aún podemos hacerlo en su propuesta adicional. La
ponencia señala que la ley es inconstitucional también porque sus
artículos 7 y 15 no mencionan las acciones de
diagnóstico y tratamiento. Evidentemente, no
todo puede decirse en cada artículo. El
artículo 7 se refiere
al
“derecho a la salud mental”. Pretende presentar una definición general. Otros dispositivos se refieren a las acciones de diagnóstico (artículo 5, incisos
2 y 5; artículo 8, numeral 8.1; artículo 9, incisos
2, 3, 7, 12 y 20; artículo 10, numeral 10.2; artículo 20, incisos
4 y 5; artículo 25; artículo 26; artículo 29). Lo mismo ocurre con las acciones de tratamiento. No son mencionadas en los artículos 7 y 15, pero
sí en otros dispositivos de la ley. En realidad, todo su Capítulo VI
está dedicado al “Diagnóstico
y Tratamiento de los Problemas de Salud Mental”.
Por estas razones, considero
que la demanda es INFUNDADA.
S.
SARDÓN DE TABOADA
Caso de
la ley de salud mental | 41
VOTO DEL MAGISTRADO ESPINOSA-SALDAÑA BARRERA
TABLA DE CONTENIDOS
|
Norma impugnada
|
Parámetro
de
control
|
|
Ley
30947:
- Artículo 7;
- Artículo 9
(incisos 4 y 14);
- Artículo 15;
- Artículo 17
(inciso 1);
- Artículo 24;
- Artículo 25;
- Artículo
26.
|
Constitución:
- Artículo 7;
- Artículo 22;
- Artículo 23;
- Artículo 26.
|
I. ANTECEDENTES
A. PETITORIO CONSTITUCIONAL B. ARGUMENTOS DE LAS
PARTES
B-1. DEMANDA
B-2. CONTESTACIÓN DE
LA DEMANDA
II. FUNDAMENTOS
§1. DELIMITACIÓN DE LA CONTROVERSIA CONSTITUCIONAL
§2. SOBRE LA PRESUNTA VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD
§3. SOBRE LA PRESUNTA VULNERACIÓN DEL DERECHO CONSTITUCIONAL AL TRABAJO
III. FALLO
Caso de
la ley de salud mental | 42
I. ANTECEDENTES
A. PETITORIO CONSTITUCIONAL
Con fecha 20 de agosto de 2020, el Colegio de Psicólogos del Perú, a través de su Decano, interpone demanda de inconstitucionalidad contra los artículos 7,
9, 15, 17, 24, 25 y
26 de la Ley 30947, Ley de Salud Mental, cuestionándolos por razones
de fondo.
Por su parte, con fecha 19 de noviembre de 2020, el Congreso de la República contesta la demanda, contradiciéndola en todos sus extremos y solicitando que
sea
declarada infundada.
B. ARGUMENTOS DE
LAS PARTES
Las partes postulan
una serie de argumentos sobre
la constitucionalidad de las normas impugnadas
que, a manera de resumen, se
presentan
a continuación:
B-1. DEMANDA
Los argumentos expuestos en
la demanda son los siguientes:
- El Colegio de Psicólogos
del Perú sostiene, específicamente, que el artículo 7
de la ley impugnada es inconstitucional puesto que no contempla
el diagnóstico y tratamiento
en la atención de la salud mental, los que, según del demandante,
son parte
importante en la protección y defensa de la salud mental de la comunidad, con lo que se vulnera el artículo 7 de la Constitución, que reconoce el derecho fundamental a la salud. De la demanda se
infiere que el
cuestionamiento
del artículo 15 se refiere a idénticas
razones.
- A su vez, alega que los incisos 4 y 14 del artículo 9 de la ley objeto de control
son inconstitucionales, por cuanto en ellos se han omitido las atenciones psicoterapéuticas y se ha priorizado la prescripción de
medicamentos, pese a que estos deben ser usados siempre que sea estrictamente necesario o de
manera complementaria a
un tratamiento
psicoterapéutico que resguarde la
salud de los ciudadanos, y
no como una primera medida. Por tal
razón, considera
que
dichas disposiciones son contrarias al artículo 7 de la Constitución y al artículo 25 de la Declaración Universal de
los Derechos Humanos
(en adelante DUDH).
- Por otro lado, el recurrente aduce que el inciso 1 del artículo 17 de la ley
cuestionada
vulnera el derecho constitucional al trabajo y el carácter irrenunciable
de los derechos laborales, toda vez que en dicha disposición se omite establecer y/o precisar a qué profesional de la salud le
corresponde
estar a cargo del
monitoreo
e
identificación de los factores
de
riesgo en
la
Caso de
la ley de salud mental | 43
comunidad, cuyo fin es evitar la existencia de problemas psicosociales. Esto, según el colegio demandante, permite que cualquier profesional de la salud realice las funciones que
son competencia
de los psicólogos, vulnerándose
así los artículos 22 y 26 de la Constitución.
- Sobre el particular, agrega el demandante que estas últimas funciones son inherentes a los profesionales en Psicología, dada
su formación académica,
además de encontrarse expresamente reconocidas en la Ley del Trabajo del
Psicólogo. En efecto, según dicha ley, dentro de
las funciones básicas del profesional psicólogo
se encuentran la promoción, prevención, diagnóstico y recuperación de
la salud mental de la sociedad, lo que
no se ha previsto en las disposiciones cuestionadas de la
Ley de Salud
Mental.
- La parte recurrente, además, señala que los artículos 24 y 25 de la ley objeto de control, relacionados con la evaluación, el diagnóstico y
tratamiento de los
problemas de salud mental, son inconstitucionales en la
medida que solo permiten que la evaluación en salud mental sea realizada
por un médico, desnaturalizando así la competencia profesional para el diagnóstico que le corresponde al
profesional
psicólogo.
- En ese sentido, el Colegio de Psicólogos del Perú enfatiza que, según dichas disposiciones, el diagnóstico y capacidad para determinar la existencia de un
problema de salud mental solo podría ser realizado por el profesional médico general y el psiquiatra, lo
que vulnera el derecho al trabajo
del
profesional psicólogo, al negarle las funciones y facultades reconocidas en su propia
ley de trabajo, dada su formación académica, y con ello se vulnera los artículos 22 y
23 de la Constitución.
- A su vez, afirma que las disposiciones cuestionadas antes referidas también contravienen
el
artículo 7 de la Constitución, el artículo 2 de la Ley 28369 y
el artículo 4 de su reglamento, aprobado por Decreto Supremo 007-2007-SA, que establecen un régimen legal que
no otorga protección, atención, readaptación
ni seguridad a las personas, y que
les supondría
un grave riesgo a
su salud
psicológica y mental.
- El colegio
recurrente añade que dichas disposiciones restringen el ámbito de
intervención y las funciones específicas de los psicólogos, lo que
será
perjudicial para más de 36 mil de ellos, y pone en riesgo el futuro profesional
de los estudiantes universitarios de psicología, con lo cual se
conculcaría el ejercicio
de su derecho constitucional al trabajo, reconocido en los artículos 22 y 23 de la Constitución.
- Por último, la parte demandante asevera que el artículo 26 de la ley impugnada es inconstitucional, dado que
en
él se prevé el suministro de medicamentos, mas no la realización de intervenciones
psicoterapéuticas, lo que menoscaba la
Caso de
la ley de salud mental | 44
protección y defensa de la salud mental. Asimismo, la parte demandante indica que
dicho suministro genera un gasto al erario nacional, sin considerar, además, los
efectos secundarios de
tales medicamentos. Por
ello, dicha disposición contravendría,
a su criterio, los artículos 7, 22 y 23 de la Constitución.
- Por los fundamentos anteriormente expuestos, el Colegio de Psicólogos del
Perú
solicita que este Tribunal Constitucional declare la inconstitucionalidad
de los artículos 7, 9, 15, 17, 24, 25 y 26 de la Ley 30947, Ley de Salud Mental.
B-2. CONTESTACIÓN DE
LA DEMANDA
Los argumentos expuestos en la contestación
de la demanda son los siguientes:
- El apoderado especial del Congreso de la República sostiene que el diagnóstico
y el tratamiento se encuentran expresamente contemplados en los artículos 8,
9, 10 y 11 de
dicha ley, de conformidad con las exigencias dimanantes del derecho al acceso universal a
los servicios de
salud mental, ubicados en el mismo
capítulo que el artículo 7,
objeto de impugnación.
- Añade que el artículo 8.1 de la norma sometida
a control establece que los
servicios de salud incluyen el diagnóstico, tratamiento, recuperaciones,
rehabilitación
e inserción social; y que en el artículo
9 también se hace referencia al diagnóstico y al tratamiento
en sus incisos 2, 3, 7, 10, 11, 12, 14 y 18.
- Precisa además que dicha referencia se encuentra en otros artículos como el artículo 10 (incisos 1 y 2), y en el artículo 25, sobre competencia para el
diagnóstico. Además, menciona que
en
otras disposiciones de la ley se encuentran
referencias
al diagnóstico y tratamiento,
como es el caso de los
artículos 1.1 (que se ubica en las disposiciones generales), 5 (definiciones) y
20 (condiciones de la atención de salud
mental).
- En atención a todas disposiciones de la ley de salud mental previamente
citadas, el demandado manifiesta que no se puede afirmar que
el artículo 7 de la Ley resulte contrario a lo dispuesto por el artículo 7 de la
Constitución, así como
al artículo 25 de la DUDH.
- Con respecto a la alegada inconstitucionalidad de los incisos 4 y 14 del artículo
9, que, según el demandante,
no han considerado
las atenciones psicoterapéuticas; y, por el contrario, promueven el uso de
medicamentos, el apoderado especial
del Congreso precisa
que tales
afirmaciones carecen de
sustento
por cuanto las atenciones psicoterapéuticas sí han sido
previstas
en la ley impugnada, como se desprende de su Primera Disposición Complementaria
Modificatoria, que modificó el artículo 11 de la Ley General de
Salud, de los demás
incisos de su artículo
9 así como de su artículo
20.4.
Caso de
la ley de salud mental | 45
- Por ello, concluye
que
las
disposiciones impugnadas a este
respecto no contravienen el
artículo 7 de la Constitución
ni el artículo 25 de la DUDH.
- Con relación al cuestionamiento del artículo 17 realizado por el demandante, respecto a
la supuesta falta de
precisión del profesional de
salud encargado de realizar el control o monitoreo de
los factores de riesgo en la salud mental, el demandado indica
que de la revisión de la ley impugnada y su reglamento se advierte que, efectivamente, se han previsto acciones de
carácter
preventivo,
las cuales incluyen intervenciones con un enfoque
multidisciplinario, lo que implica que tales intervenciones son realizadas por diversos profesionales, con
diferentes técnicas y enfoques, como aquellas que se encuentran a cargo de los
psicólogos profesionales.
- Con respecto al cuestionamiento de los artículos 24 y 25 de la ley objeto de control, que, a criterio de los demandantes desnaturaliza la competencia profesional para
el
diagnóstico que corresponde
al profesional psicólogo, el
demandado alega
que aquellas disposiciones cuestionadas no vulneran la Constitución ni colisionan la Ley
del
Trabajo del Psicólogo, por cuanto no
excluyen
la participación de
dicho profesional en el diagnóstico de los problemas de salud
mental.
- Aduce que si bien el psicólogo es competente para el diagnóstico de la salud
mental en el ámbito psico-social, lo cierto es que el diagnóstico no se agota en dicho ámbito o enfoque, sino que, por
su carácter
multidisciplinario, el
diagnostico se realiza prioritariamente por un equipo de salud mental integrado
por diferentes profesionales o especialistas, lo que
se ha
expresado en el artículo 25 de la Ley de Salud Mental
y en el artículo 15 de su Reglamento.
- Finalmente, con relación
al cuestionamiento del artículo 26 de la
Ley
de Salud Mental, el demandado precisa que
dicho artículo no hace prevalecer el uso de medicamentos en detrimento de las intervenciones psicoterapéuticas, y que
tampoco se limita la participación de
los psicólogos en aquellas, como
sostienen el demandante.
- Por el contrario, a este respecto reitera el apoderado especial del Congreso de la República, que las intervenciones en salud mental tienen un enfoque multidisciplinario, lo cual implica que aquellas se realicen
con
la participación
de diversos profesionales, con diferentes técnicas y distintos enfoques. Entre ellas se encuentran las intervenciones psicológicas, la
psicoeducación y las
psicoterapias e intervenciones psicoterapéuticas individuales o familiares, a cargo de psicólogos profesionales. Por ello, concluye que tal disposición no ha vulnerado
el artículo 7 ni
los artículos
22 y 23 de la Constitución.
Caso de
la ley de salud mental | 46
- Por todo lo expuesto, el demandado solicita que la demanda sea declarada
infundada en todos sus extremos.
II. FUNDAMENTOS
§1. DELIMITACIÓN DE LA PRESENTE CONTROVERSIA
1. En el presente caso, el colegio
profesional demandante alega que los artículos 7,
9 (incisos 4 y 14), 15, 17 (inciso 1), 24, 25 y 26 de la Ley 30947, Ley de Salud
Mental, contravienen los artículos 7, 22, 23 y 26 de la Constitución. Así entonces,
la presente controversia se
centrará
en
determinar si las normas impugnadas han incurrido
o no en vicios de inconstitucionalidad
material.
§2. SOBRE LA PRESUNTA VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD MENTAL
2. El demandante sostiene que los artículos 7, los incisos 4 y 14 del artículo 9, 15,
24, 25 y 26 vulneran el artículo 7 de la Constitución, que consagra el derecho a la salud
mental.
3. Las disposiciones cuestionadas establecen
lo siguiente:
Artículo 7. Derecho
a la
salud
mental
En el marco de lo establecido por el artículo 7 de la Constitución Política del Perú, toda persona, sin discriminación alguna, tiene derecho a gozar del más alto
nivel posible de salud mental. El Estado garantiza la disponibilidad de programas y servicios para la atención de la salud mental en número suficiente, en todo el
territorio nacional; así como el acceso
a prestaciones de salud mental adecuadas y de calidad, incluyendo intervenciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación
Artículo 9. Derechos
en
el ámbito de los
servicios de salud mental
Además de las disposiciones generales establecidas en la Ley 26842, Ley General
de Salud, y en la Ley 29414, Ley que establece los derechos de
las
personas usuarias de los servicios de salud,
en el ámbito de la salud mental, toda persona tiene derecho
a:
(…)
4. Obtener
servicios,
medicamentos y productos sanitarios adecuados y necesarios para prevenir, promover, conservar o recuperar su salud, según lo
requiera, garantizando su acceso en forma
oportuna, continua, integral y digna.
(…)
14. Recibir la medicación correspondiente con fines terapéuticos o de diagnóstico y nunca como castigo
o para
conveniencia de terceros.
Artículo 15.
Promoción
de la
salud mental
Corresponde al Estado la promoción de la salud mental, que comprende la intervención sobre los determinantes sociales de la salud. Para tal efecto, se
favorece
la práctica de conductas y la
creación
de entornos
saludables;
el
Caso de
la ley de salud mental | 47
incremento de los conocimientos, capacidades y competencias; el fortalecimiento de la identidad y autoestima de la persona y la generación de espacios de
participación ciudadana.
Artículo 24.
Evaluación
24.1 La evaluación
médica en salud mental es voluntaria. Nadie
puede ser obligado
a someterse a un
examen médico con el objeto
de determinar si padece
o no de un problema de
salud
mental. Se exceptúan los
siguientes
casos:
1. Situaciones de emergencia psiquiátrica o
mandato judicial.
2. Exámenes médicos ocupacionales,
concordantes con la Ley 30222, Ley que
modifica la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su reglamento.
3. Exámenes para las Fuerzas Armadas y la Policía
Nacional del Perú, que se rigen por las leyes y reglamentos que determinan la organización, las funciones,
las especialidades, la preparación y el empleo; y norman la disciplina de estas
instituciones
castrenses.
24.2 Los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, del Seguro Social de
Salud, de la sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, y del sector privado, bajo la
rectoría del Ministerio de Salud, dan el mismo trato a la salud física y mental de todas las personas, desde el primer nivel de atención. Asimismo, se fomenta la continuidad de cuidados de
la
salud que las personas
con problemas de salud mental requieran, protegiendo su vinculación
familiar y comunitaria.
Artículo 25.
Competencia para el diagnóstico
El diagnóstico y la determinación de la existencia de un problema de salud mental se realizan por
médico psiquiatra colegiado con
apoyo técnico del equipo de
salud mental; y, en ausencia de este, por médico cirujano colegiado, de acuerdo
a las
normas técnicas aceptadas internacionalmente.
El médico cirujano
colegiado está
facultado para
requerir una interconsulta del
caso al médico de la
especialidad, principalmente en
casos
de emergencia.
Artículo 26.
Prescripción y registro
de administración de
medicamentos
La prescripción de medicamentos
se realiza de conformidad con lo establecido
en la Ley 26842, Ley General de Salud. Todo medicamento prescrito debe
registrarse en la historia clínica.
Solo
se
administra con
fines terapéuticos o
de diagnóstico y
debe ser administrado de acuerdo a la
legislación
de la materia.
Sobre el contenido constitucionalmente protegido de los derechos a la salud y a la
salud mental
4. En primer lugar, el artículo 7 de la Constitución Política reconoce el derecho
fundamental a la salud, tanto la del medio
familiar como la de la comunidad, cuyo contenido y alcance debe
ser interpretado según las exigencias propias del
principio-derecho de dignidad humana, en consonancia también con lo establecido en sus artículos 9 y 2.1 de la misma Constitución, en el ámbito de la salud
mental.
Caso de
la ley de salud mental | 48
5. Este Tribunal ha precisado que, desde una perspectiva subjetiva, el derecho a la
salud implica
la facultad que tiene
toda persona de realizar acciones con miras a
la conservación de un estado de normalidad orgánica funcional, tanto física como
mental, así como de prevenir las posibles amenazas o violaciones
a su salud y de restituir dicho estado de normalidad ante una situación de perturbación (Sentencia
02480-2008-PA/TC, fundamento
6; Sentencia 07231-2005-PA/TC, fundamento
1, entre otras).
6. Por otro lado, desde una perspectiva objetiva, este derecho exige que el Estado
deba efectuar acciones
de prevención, conservación y restablecimiento, a fin de
que las personas disfruten del más alto nivel de bienestar físico y mental, para
lo cual se debe invertir en la modernización y fortalecimiento de
todas las instituciones encargadas de la prestación del servicio de
salud y, en ese sentido, adoptar
políticas, planes y programas en procura de ello (Sentencia 02945-2003-
AA/TC, fundamento 28; Sentencia
03426-2008-HC, fundamento 7, entre otras).
7. La dimensión de libertad del derecho a la salud garantiza que las personas puedan
alcanzar y preservar un estado de
plenitud física, psíquica
y social; por ello, el Estado
debe efectuar acciones de prevención,
conservación y restablecimiento de la salud,
con la finalidad de que todas
las personas disfruten del
más
alto
nivel
de bienestar integral, que comprende el aspecto físico, mental y social (Sentencia
02480-2008-PA/TC,
fundamento 6).
8. A su vez, y en cuanto a la dimensión
prestacional del derecho a la salud, este Tribunal ha sostenido en su jurisprudencia que satisfacer este derecho requiere de intervenciones profesionales especializadas, que como lo prevé el artículo 11 de la Constitución, pueden brindarse a través de entidades públicas,
privadas o mixtas, lo
que no enerva su consideración como derecho fundamental (Sentencia 03426-
2008-HC/TC,
fundamento 6).
9. Adicionalmente, el artículo 9 de la Constitución ha establecido que corresponde
al
Estado determinar la política nacional de salud a
través del Gobierno o Poder Ejecutivo, lo que ciertamente incluye el diseño, supervisión
y ejecución de
políticas públicas que tengan como finalidad
optimizar el ejercicio
del
derecho fundamental a la
salud.
10. En conclusión, la salud no solo es un derecho fundamental, expresión de una
necesidad humana básica, indispensable para
asegurar la existencia de toda persona, y luego, crear las condiciones para su desarrollo humano,
sino también un servicio público de tipo asistencial, que requiere para su efectividad de normas presupuestales, procedimentales y de
organización que
hagan viable
su eficacia
en
la práctica, de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de
salud sean garantizadas de
modo
célere, oportuno, eficaz y
eficiente (Sentencia
02480-2008-PA/TC, fundamento
7).
Caso de
la ley de salud mental | 49
11. Sobre esta base, y sobre todo, tomando en cuenta el carácter de servicio público
de la salud, el
Estado debe adoptar todas las medidas
necesarias para que, atendiendo a
los principios de continuidad
en
la prestación, eficacia, eficiencia,
solidaridad y progresividad, se efectivice el acceso al servicio de
salud por los ciudadanos,
sin discriminación
(Sentencia 03426-2008-HC, fundamento
9).
12. Sobre la base de lo anterior, puede sostenerse que la salud como servicio público
garantiza que las prestaciones sean ofrecidas de modo ininterrumpido,
constante e integral, debido a
que está de
por medio la protección de derechos fundamentales, como la dignidad humana, la vida,
la integridad, entre otros. Asimismo, debe tenerse presente que la prestación del servicio de salud en
condiciones de igualdad y calidad está íntimamente
ligada
a los
fines del Estado social y democrático de Derecho, en cuyo centro se ubica la defensa de la persona
humana y el respeto
de su dignidad (artículos
1, 3 y 43 de la Constitución).
13. Además de lo anterior, en lo que corresponde a la salud mental, como parte del
derecho fundamental y humano a la salud, se deriva la necesidad de un enfoque orientado
a la prevención de enfermedades y al mantenimiento integral de la salud, la existencia de un
entorno sano y edificante
para las personas, e implica asimismo la promoción de la salud. En este sentido, el derecho a la salud en realidad comprende la posibilidad de acceder al
“más alto nivel posible” de salud mental, tal como se resalta en la Observación General 14 del Comité de Derechos
Humanos de las Naciones Unidas: “Los Estados
(...) pueden conculcar el derecho a la salud al no adoptar las medidas necesarias dimanantes de
las obligaciones legales. Entre
las violaciones por actos de omisión figuran el no adoptar medidas apropiadas para dar plena efectividad al derecho universal a disfrutar del más alto nivel
posible de salud física y mental” (resaltado
agregado).
14. Además de lo indicado, el derecho a la salud mental, debe ser satisfecho conforme a sus estándares de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad (Observación General 14 del Comité de
Derechos Humanos de
las Naciones Unidas). Al tratarse de contenidos mínimos del derecho a la salud, desde luego, la satisfacción de todos
estos ámbitos también debería ser
exigido por el Tribunal Constitucional en fase de
Supervisión de Cumplimiento de Sentencias
del Tribunal Constitucional.
Si
bien se trata de un asunto oneroso y que requiere de
un gran despliegue de
recursos de todo tipo, debemos recordar que estamos ante auténticos derechos humanos, que le corresponden a toda persona, y en este
sentido lo que se afirma sobre el contenido del derecho a la salud también alcanza, y por
ende debe ser igualmente
satisfecho, respecto del sistema de salud de todo
nuestro país y a cada uno/a de los/as
ciudadanos/as.
15. Finalmente, y de manera complementaria a lo ya indicado, es necesario precisar
que, cuando menos, respecto de los aspectos que
constituyen el denominado minimum core
de los derechos sociales, estos deben ser satisfechos de manera
inmediata e incondicional, pero que puede no suceder lo mismo en relación con
Caso de
la ley de salud mental | 50
aquellos ámbitos que más bien
deben satisfacerse de manera
progresiva, a través
de la creación y concreción de políticas públicas, y cuyo incumplimiento requiere
que se utilice el “test deferente para el control constitucional de las políticas
públicas “(cfr. Sentencias
02566-2014-PA
y 01470-2016-HC)
16. De este modo, siguiendo la jurisprudencia previa de este Tribunal,
y como acaba
de ser puesto en evidencia, la protección en sede constitucional
derecho a la salud
mental incorpora los estándares desarrollados desde el Derecho Internacional de
los Derechos Humanos (Sentencia 05048-2016-PA/TC,
fundamento 5; Sentencia
03081-2007-PA/TC, fundamento 25, entre otras).
17. Ahora bien, en cuanto a las facultades que concretamente protege el derecho a la salud mental, este
Tribunal ha
sostenido que
implica la interdicción de intromisiones
estatales en la esfera individual (vulneraciones
a la salud y defensa frente
a agresiones), y por otra, un conjunto de acciones
positivas concretas con miras a
su pleno ejercicio, lo que
a su vez requiere
del aseguramiento de condiciones materiales indispensables para tal efecto (acciones positivas de corto y mediano plazo, así como
políticas públicas) (Sentencia 03081-2007-PA,
fundamento 25).
18. Es al Estado
al que le corresponde actuar de manera coordinada y descentralizada
a fin de enfrentar lo que desde hace tiempo
atrás constituye un problema de salud
pública. En este orden de ideas, por ejemplo, la Defensoría del Pueblo ha indicado
en
su Informe Defensorial 180 que, al año 2018, más de cuatro millones de personas en el país padecían algún problema de
salud mental, lo que
no solo repercute
en
dichas personas individualmente consideradas, sino también en sus familias y en la sociedad en
su conjunto15.
19. A ello
debe añadirse que,
según dicho informe, desde
el sector público
recientemente se viene abordando la problemática
pública de la salud mental
desde un enfoque comunitario:
(…) desde hace más de un siglo se ha venido conduciendo la atención de la salud
mental desde el sector público bajo un enfoque manicomial y muy recientemente se viene tratando
de migrar a un enfoque
comunitario.
El enfoque comunitario en la atención de la salud
mental es un enfoque que se
basa
en el respeto de los derechos humanos y se encuentra alineado con los 17
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) aprobados en la Agenda 2030 de
Naciones Unidas, en específico, con los Objetivos 3 y 10: Garantizar una vida
15 Defensoría del Pueblo (2018). Informe Defensorial
180 “Supervisión de la Implementación de la política
pública de atención comunitaria y el camino a la desinstitucionalización”, de diciembre de 2018, p. 17. Disponible en: https://www.defensoria.gob.pe/wp-content/uploads/2018/12/Informe-Defensorial- N%C2%BA-180-Derecho-a-la-Salud-Mental-con-RD.pdf. Consulta realizada el 11 de diciembre de 2020.
Caso de
la ley de salud mental | 51
sana y promover el bienestar
para
todos
en
todas
las edades
y
reducir la
desigualdad en
y entre los
países, respectivamente16.
20. En este orden de ideas, este Tribunal
concluye que las personas con problemas de
salud mental requieren ser tratadas por el Estado
y la sociedad a partir del respeto irrestricto de su dignidad y demás derechos fundamentales. Por
ello, el Estado debe adoptar todas las medidas
indispensables para la recuperación de su salud o,
en
todo caso, para el desarrollo de su personalidad con la mayor autonomía
posible.
21. Ahora bien, en el caso de las personas con discapacidad, de conformidad con los instrumentos internacionales
en
materia de derechos humanos, el artículo 7 de la Constitución ha dispuesto para
ellas un “régimen legal
de protección, atención,
readaptación y seguridad”, lo que, además, debe
ser
comprendido de forma concordante con el artículo 2.1 de la Norma Fundamental que reconoce el derecho a la
integridad psíquica.
22. Efectivamente, en el marco constitucional
vigente se ha reconocido a las personas con dicho tipo de discapacidad
como sujetos de especial protección debido a
las condiciones de vulnerabilidad en las que se encuentran, no solo por el estado de su salud mental sino, principalmente, por
las barreras que aún existen en la
sociedad para que puedan ejercer sus derechos fundamentales en condiciones de
igualdad.
23. Por lo expuesto,
este Tribunal enfatiza que la obligación que asume el Estado
como garante del derecho a la salud mental consiste
en
adoptar las acciones
adecuadas para reducir las desventajas estructurales existentes y dar a las personas
con problemas de salud mental el trato preferente y apropiado al que tienen derecho, a fin de conseguir su plena
participación e integración en la sociedad, sin discriminación. Dicho con otras palabras, deben crearse
las capacidades para
satisfacer nuestras necesidades humanas básicas, entre las cuales, sin duda alguna, se
encuentra la salud
mental.
La postura del Tribunal Constitucional ante los alcances del derecho a la salud mental
24. Más aun, recientemente este
órgano colegiado
ha
recordado
que
(Sentencia
04007-2015-PHC/TC, fundamento 21) la
reciente Ley 30947, de salud mental,
publicada en el diario
oficial El Peruano el 23 de mayo de 2019, establece
con relación al derecho a la salud mental que ”En el marco de lo establecido por
el artículo 7 de la
Constitución Política
del
Perú, toda persona, sin discriminación
alguna, tiene derecho a gozar del más alto nivel posible de salud mental. El Estado
garantiza la disponibilidad de programas y servicios para la atención de la salud
16 Íd.
Caso de
la ley de salud mental | 52
mental en número suficiente,
en
todo el territorio
nacional; así como el acceso a prestaciones de
salud mental adecuadas y de calidad, incluyendo intervenciones
de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación”.
25. En este orden de ideas, según este Tribunal,
se ha puesto énfasis en algunas
posiciones iusfundamentales protegidas por el derecho a la salud mental, de carácter prestacional:
i) El derecho de acceder a tratamientos
adecuados
e
idóneos, sean
estos de orden preventivo, curativo o paliativo, cuando las personas tengan problemas
para
disfrutar del más alto nivel posible de salud mental; tratamientos que deben formar parte del sistema de salud y seguridad social. La ausencia de un tratamiento con los estándares más altos
de
calidad puede poner en riesgo la
vida de las
personas e
incluso ocasionarles un
perjuicio
irremediable;
ii) El derecho a que
la
atención médica sea integral, es decir, que comprenda todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los
tratamientos iniciados, así como todo otro componente que los profesionales especializados en las materias relacionadas valoren como
necesarios para el restablecimiento de la
salud mental del usuario (Sentencia 02480-2008-PA/TC,
fundamento 15).
26. Ahora bien, este Tribunal ha sostenido que la salud mental, como todo derecho
fundamental, conlleva el cumplimiento de
obligaciones por parte del Estado o
de los particulares que brindan esos servicios. En el caso del Estado, entre
dichas
obligaciones se encuentran, a título
enunciativo:
i) El Estado debe crear las condiciones que aseguren a todos
asistencia médica y servicios médicos en caso de problemas de
salud mental, que incluye el
acceso igual y oportuno a los servicios de salud mental preventivos,
curativos y de
rehabilitación.
ii) El Estado
debe contar con un número suficiente de establecimientos,
bienes y servicios públicos de salud mental, así como programas
preventivos, curativos y de
rehabilitación. Ello requiere, entre
otras cosas, personal psicológico y médico capacitado,
medicamentos
y equipo hospitalario
científicamente aprobado y en buen estado,
así como condiciones sanitarias adecuadas.
Para que el Estado cumpla
dicha obligación, la mayoría de hospitales del Ministerio de
Salud y del Seguro Social de
Salud deben brindar atención psicológica y psiquiátrica. De
este modo se cubrirá la demanda a nivel nacional, pues la atención a la salud mental no
puede ser centralizada.
Asimismo, para que dicha obligación se ejecute también es necesario que el
Ministerio de Economía y Finanzas
y
el Ministerio de Salud,
en la
Caso de
la ley de salud mental | 53
distribución del gasto público en salud, establezcan una partida presupuestal exclusiva
para
el fomento, prevención, curación y rehabilitación de
los trastornos mentales.
iii)
El Estado
debe suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento de los
tratamientos iniciados
y demás requerimientos que los médicos consideren necesarios para atender
el
estado de salud mental de una persona; es decir, tiene el deber de asegurar
y proveer una atención médica eficaz.
iv)
En virtud del principio de progresividad en la realización de los derechos económicos, sociales,
culturales,
de conformidad con
lo establecido en el artículo 2.1 del Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y en
el artículo
26 de la Convención
Americana sobre Derechos Humanos, el Estado se encuentra
obligado a aumentar de forma progresiva la satisfacción del derecho a
la salud mental; y, por el contrario, está impedido de generar
retrocesos en
el
ámbito de protección ya garantizado.
En ese sentido, el Estado no puede suprimir
la prestación de servicios de
salud mental ni puede suspender injustificadamente
los tratamientos ya
iniciados, ni el suministro de medicamentos, alegando razones
presupuestales, administrativas o de
cualquier otra índole.
Asimismo, el Estado tampoco puede
aumentar de forma sustancial los requisitos previstos para
el acceso a los
servicios
de salud mental, disminuir la
calidad con la que estos se prestan
ni reducir los recursos
públicos asignados para la satisfacción y pleno ejercicio de este derecho fundamental.
v) El Estado debe
fomentar la salud mental a través de
acciones enfocadas a modificar los principales obstáculos estructurales y de actitud para
reducir la discriminación y promover
los derechos fundamentales de las personas
que padecen este tipo de problemas de
salud. El fomento a la salud comprende el
acceso
a
la
educación e información sobre cuestiones
relacionadas con la salud mental, así como el fomento de la participación de
la población en la prestación de servicios médicos preventivos y curativos a
este respecto.
vi) El Estado debe diseñar políticas, planes y programas dirigidos a mejorar la salud
mental
de las personas y reducir el
impacto de este tipo de problemas en
la sociedad.
vii) El Estado tiene el deber de regular y fiscalizar a las instituciones que prestan
servicios de salud mental, como medida necesaria para la debida protección
de la vida e integridad de las personas con este tipo de problemas de salud,
Caso de
la ley de salud mental | 54
lo que incluye, por igual,
a entidades públicas y privadas (Sentencia 02480-
2008-AA/TC,
fundamento 16)
27. Por otro lado, debe tenerse presente que, en materia de salud mental, este Tribunal ha declarado un estado de
cosas inconstitucional en la Sentencia 03426-2008- PHC/TC, en
los siguientes términos:
La situación descrita en
los fundamentos que
preceden permite constatar a este Tribunal Constitucional la violación masiva y/o generalizada de uno o varios derechos fundamentales (derecho a la salud, integridad personal, etc.) que afectan
a un número significativo de personas que adolecen de enfermedad mental. Pero,
además, esta situación de hecho contraria a la Constitución,
permite reconocer a este Colegiado la existencia de un estado de cosas inconstitucional respecto de
las
personas que adolecen de enfermedad mental, dentro de las que se encuentran las personas sujetas a medidas de internación.
Sobre esta base este Tribunal Constitucional en cuanto garante último de los
derechos fundamentales, considera que,
para la superación del problema, que es
de naturaleza estructural, se hace necesaria la
intervención activa y oportuna no
sólo
de las autoridades emplazadas, sino fundamentalmente, coordinada y/o
mancomunada, de los demás sectores o Poderes del Estado (Ministerio de
Justicia, Ministerio de Salud, Ministerio de Economía y Finanzas, Congreso de la República, Poder Judicial, etc.). Por tanto, este Tribunal exige el replanteamiento de la actuación de los
poderes públicos, a fin de
que
adopten un conjunto de medidas de carácter administrativo,
legislativo, judicial y de otra índole que tengan por objeto superar de manera inmediata y eficaz las situaciones
de hecho que dan lugar al quebrantamiento de la Constitución (fundamentos 30 y 31).
La controversia
generada
en
torno a los artículos
7 y 15 de la Ley de Salud Mental
28. Ahora bien, en
el presente
caso, el
Colegio
de
Psicólogos ha cuestionado
determinados artículos de la Ley de
Salud Mental, por considerar que atentan
contra los principios, reglas y valores constitucionales relativos a la protección de las personas que
padecen problemas
de salud mental.
29. En primer lugar, la parte demandante alega que el artículo 7 no contempla las
acciones de diagnóstico y tratamiento, que constituyen aspectos fundamentales para la protección
y defensa de la salud
mental
de la
comunidad.
30. Dichos contenidos, qué duda cabe, forman parte del derecho a la salud mental, conforme a
lo establecido supra. Sin embargo, visto con atención, el artículo
impugnado establece una norma directriz, en virtud del cual el Estado debe garantizar, sin discriminación, el acceso al más alto nivel posible de salud mental,
lo que se materializaría según la disposición impugnada
en:
Caso de
la ley de salud mental | 55
i) La disponibilidad de programas y servicios para la atención de la salud
mental en número suficiente, a lo
largo
y ancho del
territorio
nacional; y
ii) El acceso
a prestaciones de salud mental adecuadas y de calidad, incluyendo intervenciones de promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación.
31. Ahora bien, el hecho de que la disposición bajo análisis no haya mencionado
expresamente las acciones de diagnóstico y tratamiento nos pone ante el riesgo de que
se encuentren excluidas per se de las prestaciones de salud mental
que el
Estado debe garantizar
a los ciudadanos que
las requieran, las mismas que deben ser adecuadas y de calidad, según lo establecido en la propia norma
cuestionada. Esto,
desde luego, no se
corresponde con el contenido constitucionalmente
protegido del derecho a
la salud y no se encuentra dentro del margen de discrecionalidad
del
órgano legislativo.
32. Lo que aquí se evalúa es si la regulación de los artículos 7 y 15 de la ley cuestionada resultan conforme con la Constitución. Es meridianamente claro para este Tribunal que en ambas disposiciones se
ha producido una inaceptable omisión de elementos clave
como las acciones
de diagnóstico y tratamiento,
elementos indispensables si hablamos
de acciones en
materia de salud
mental.
33. Asimismo, más allá que otras disposiciones de la ley impugnada regulen las
acciones de diagnóstico y tratamiento, ello no quita
que el artículo 7 citado, en tanto
norma directriz
bajo la cual se articulan todos los demás artículos y apartados
de la Ley 30947, omite reconocerlas expresamente, como si se trataran de obligaciones
de segundo orden, lo que no es de recibo en el marco de un Estado
Constitucional que garantice el derecho fundamental a la
salud mental.
34. Lo dicho se corrobora con el hecho que la disposición analizada difiere de lo
dispuesto en el artículo 2 de la Ley 31123, “Ley que declara de necesidad e interés
nacional priorizar como
política de estado el fortalecimiento
y desarrollo de los servicios de
promoción, prevención, tratamiento y
recuperación de
la salud mental”17, que establece lo
siguiente:
(…) el Estado Peruano
prioriza
como política pública los planes, lineamientos y programas,
la
promoción de la salud mental,
así
como el diagnóstico, la prevención, tratamiento y rehabilitación
de los
problemas de salud mental en todos sus niveles de gobierno, con especial énfasis
en el
primer nivel de atención. Los establecimientos públicos
y privados e instituciones educativas promueven
la
difusión de las políticas,
planes,
lineamientos y programas para la salud mental [énfasis agregado].
17 Publicada en el
diario oficial “El Peruano” con fecha 10 de febrero de 2021.
Caso de
la ley de salud mental | 56
35. Así las cosas, se advierte que tanto las acciones de diagnóstico y de tratamiento
son fundamentales en el marco de la política pública del derecho a la salud mental adoptada por
el Estado peruano, como
parte de su contenido
constitucionalmente protegido. Lo que evidencia, en mayor medida, el vicio de inconstitucionalidad
que presenta el
artículo 7 bajo examen.
36. La impugnación del artículo 15 obedece a razones análogas a las expresadas respecto del artículo 7 y, por lo tanto, corresponde reiterar lo expuesto a este respecto.
37. Por lo previamente indicado, corresponde
declarar fundada
la
demanda de inconstitucionalidad contra
los artículos 7 y 15 impugnados, los cuales tienen vicios de constitucionalidad.
La controversia generada por los incisos 4 y 14 del artículo 9 de la Ley de Salud
Mental
38. En segundo lugar, el demandante alega que los incisos
4 y 14 del artículo 9 de la Ley de Salud Mental vulneran de igual forma el artículo 7 de
la Constitución, además del artículo 25 de
la Declaración Universal de Derechos Humanos. Al
respecto, indican que en dichas disposiciones prevalecería, a su criterio, el uso de
medicamentos y no las atenciones psicoterapéuticas, a
cargo de los psicólogos. Añaden que el uso de medicamentos debe
ser
usado cuando sea estrictamente
necesario o de manera complementaria a un
tratamiento psicoterapéutico que
resguarde la salud
de los ciudadanos.
39. En esta línea, el demandante indica que tales disposiciones no tienen en cuenta las
funciones que son inherentes a
los psicólogos, tales como la promoción,
prevención, diagnóstico y recuperación de la salud mental, las mismas que
están expresamente reconocidas
en la Ley del Trabajo del Psicólogo.
40. Al respecto, es necesario advertir que el análisis de las disposiciones cuestionadas por la parte demandante para sustentar que la Ley de Salud Mental limita
los tratamientos psicoterapéuticos y, como consecuencia, la participación
de los psicólogos en la atención de
la salud mental debe hacerse tomando en cuenta el
resto de artículos de la ley
impugnada.
41. Al respecto, encontramos que en el artículo 20 de la ley, referido a las condiciones
de atención de la salud
mental,
el inciso 4 establece que:
La atención especializada integral incluye diagnóstico diferencial,
tratamiento
psicofarmacológico especializado, psicoterapias, hospitalización
total y parcial y
rehabilitación centrada en la comunidad.
Caso de
la ley de salud mental | 57
42. Asimismo, no debe olvidarse que según el artículo 5.4 de la ley, la intervención en
salud mental alude a:
(…) toda acción, incluidas las de la medicina y
profesiones relacionadas,
psicología, enfermería, terapia ocupacional,
trabajo social y otras según
corresponda, que tengan por objeto
potenciar los recursos propios de la persona para su autocuidado y favorecer factores protectores para mejorar la calidad de vida
de la persona, la familia
y la
comunidad.
Incluye las acciones de carácter promocional, preventivo, terapéutico, de
rehabilitación y reinserción social en beneficio de la salud mental individual y colectiva, con enfoque multidisciplinario (cursivas añadidas).
43. Además, la propia norma, al referirse a las prioridades en la atención de la salud mental,
ha prescrito en el artículo 6 lo
siguiente:
Artículo 6. Prioridades en salud mental
En salud mental, se considera
prioritario:
1. El cuidado de la salud
mental en poblaciones vulnerables: primera infancia, adolescencia, mujeres y adultos mayores, bajo un enfoque de derechos humanos, equidad de género, interculturalidad e inclusión social, que garanticen el desarrollo saludable y la mejor calidad de vida de las personas, familias y comunidades.
2. La implementación
de servicios
de atención
de salud mental comunitaria, como componentes
primordiales y esenciales de las
redes integradas de
salud.
3. La implementación del modelo de atención de salud mental comunitaria como eje estratégico
de la
política pública de salud mental.
44. Asimismo, debe tomarse en cuenta que los artículos 17.1 y 17.3 del reglamento de
la ley impugnada precisan que:
17.1. En el marco del modelo de atención comunitaria en salud mental se incluyen
diversos procedimientos o
intervenciones médicas, psicológicas,
sociales, complementarias o alternativas que han demostrado ser útiles para crear condiciones para la
recuperación
de la salud mental de
la
persona, la adaptación a situaciones vitales y la
conexión con su entorno
comunitario, respetando
su identidad y el significado personal de su experiencia en salud mental y teniendo el consentimiento
informado
de la persona o sus responsables legales.
(…).
17.3. Las intervenciones profesionales son la prescripción médica de
psicofármacos, las consejerías, psicoeducación, psicoterapias e intervenciones psicoterapéuticas individuales
o familiares basadas
en diversos enfoques, actividades de rehabilitación psicosocial y laboral, intervenciones para el cuidado
de la salud, intervenciones sobre los determinantes sociales, y otras que estos
consideren pertinentes, en
el marco de lo dispuesto en el presente artículo y
las teorías y/o evidencias validadas
por la ciencia. Son realizadas
por
profesionales con las competencias correspondientes.
Caso de
la ley de salud mental | 58
45. De esta forma se advierte que la norma impugnada y su posterior desarrollo
reglamentario hacen mención de un servicio de atención integral con un enfoque
multidisciplinario o
interdisciplinario, que no solo incluye a los profesionales médicos sino también a los psicólogos, entre otros profesionales competentes cuya intervención sea necesaria para garantizar
el
derecho a la salud mental de la
población. Sin embargo, la ley desconoce un elemento considerado central en el
tratamiento de la salud mental: primero se recurre a las labores psicológicas, y, normalmente, de manera posterior, a
las acciones de corte
psicofarmacológico. Esta precisión no es un asunto baladí sino que,
por el contrario, constituye un elemento fundamental que determina el enfoque de atención para el
restablecimiento del derecho
a la salud mental.
46. Al respecto, los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos
Mentales y el mejoramiento
de la atención de salud mental de
Naciones Unidas18 señalan lo siguiente:
Principio 8
Normas de la atención
1. Todo paciente tendrá derecho a recibir
la atención sanitaria y social que corresponda a sus necesidades de salud y será atendido y tratado con arreglo a las mismas normas aplicables a
los
demás enfermos.
2. Se protegerá a todo
paciente de cualesquiera daños,
incluida la
administración injustificada de medicamentos, los malos tratos por parte de
otros pacientes, del personal o de otras personas u otros actos que causen ansiedad
mental o molestias
físicas [énfasis agregado].
47. En esa línea de razonamiento, el Relator Especial de Naciones
Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física
y mental, en su informe del 28 de marzo de 2017 (A/HRC/35/21)19, ha manifestado
lo siguiente:
79. Aunque los medicamentos psicotrópicos pueden ser útiles, no
todas las personas reaccionan bien a ellos y en muchos casos no son
necesarios. Recetar medicamentos psicotrópicos, no porque estén indicados y sean necesarios, sino debido
a la falta de intervenciones psicosociales y de salud pública eficaces, es
incompatible con el derecho a la salud. Por ejemplo, en la mayoría de los casos de depresión leve o moderada, la “vigilancia”, el apoyo psicosocial y la
psicoterapia deberían ser los tratamientos que se
utilizaran
en primera instancia.
80. Pese a la obligación del derecho a la salud de proporcionar intervenciones y apoyo psicosocial, estos, lamentablemente, se consideran un lujo, en lugar de
tratamientos esenciales, por lo que carecen de inversiones sustanciales en los
sistemas de salud. Esto sucede a pesar de los datos que demuestran que son
18 Adoptados por la Asamblea General en su resolución 46/119, de 17 de diciembre de 1991
19 Informe disponible
en: https://undocs.org/pdf?symbol=es/A/HRC/35/21 (consultado el 20 de setiembre de 2021).
Caso de
la ley de salud mental | 59
eficaces. Se trata de intervenciones esenciales, que logran resultados positivos en
materia de salud y protegen a las personas de una medicalización más invasiva y potencialmente nociva. Lo
importante es que pueden incluir
intervenciones sencillas, de bajo coste y corto plazo proporcionadas en centros de atención de la
salud de ámbito
comunitario. Debe dotarse a enfermeras,
médicos generales,
matronas, trabajadores sociales y trabajadores de la salud comunitarios de
aptitudes psicosociales para velar por la accesibilidad,
la integración y
la sostenibilidad. Las intervenciones psicosociales, y no la medicación, deberían ser la primera opción de
tratamiento para la
mayoría de
las
personas que padecen trastornos mentales [énfasis agregado].
48. Es más, es de conocimiento del Tribunal Constitucional que el mismo Ministerio de Salud ha aprobado recientemente la Guía Técnica de Primeros Auxilios
Psicológicos, a través
de la Resolución Ministerial 476-2020-MINSA,
de fecha 8
de julio de 2020, donde efectivamente
se consigna y desarrolla la actividad de los
profesionales en Psicología
en
la atención primaria de la salud mental de
la comunidad.
49. De lo expuesto se advierte que, a partir de directrices, informes y de los más calificados estudios sobre
salud mental, resulta
pertinente primero proceder
con acciones de tipo psicológico,
y recurrir en un momento normalmente posterior a
labores de corte psicofarmacológico. Por ende, se tiene que favorecer aquellas intervenciones que involucren la participación de todos los
profesionales competentes, entre ellos los psicólogos, a fin de garantizar el mayor nivel de acceso
a la salud mental posible
a favor
de
los ciudadanos.
50. Por ello, este
Tribunal precisa que corresponde a las
autoridades competentes del
sector salud garantizar y supervisar que lo dispuesto en general, en el corpus
normativo en materia de salud mental, sea aplicado o puesto en práctica desde una
perspectiva integral de la atención sanitaria, que optimice el ejercicio de
este derecho, a
la luz del principio de
dignidad humana, el derecho a la integridad, el
libre desarrollo de la personalidad y la autonomía personal. Todo ello, dentro de
los parámetros que la misma normativa de la entidad competente, el Ministerio de Salud, ha
establecido, resaltando la labor de los profesionales en Psicología en la atención primaria de la
salud
mental en la comunidad.
51. Por tales consideraciones, y ante el vacío existente sobre la prevalencia del tipo de tratamiento
que se debe brindar en materia de salud mental en las disposiciones impugnadas, corresponde estimar el extremo de la demanda
referido a
los incisos 4 y 14 del artículo
9 de la Ley 30947.
La controversia
sobre los
artículos 24 y 25 de la
Ley
de
Salud Mental
52. Por otro lado, los demandantes también han impugnado, de manera conjunta, los
artículos 24 y 25 de la Ley, referidos
a la evaluación y diagnóstico de los
Caso de
la ley de salud mental | 60
problemas de salud mental. Alegan
que tales artículos son inconstitucionales, por desnaturalizar las competencias profesionales de los psicólogos, por cuanto
aluden a la evaluación en salud mental como un acto médico exclusivamente, de
modo que son contrarios a los artículos 2 y 7
de la Ley 28369, Ley del Trabajo del
Psicólogo.
53. En principio, este Tribunal debe precisar que la Ley 28369 no forma parte del
canon de control de constitucionalidad en atención a que no integra
el
bloque de constitucionalidad para el presente
caso, por tratarse de una ley ordinaria
que regula una actividad profesional.
Sin embargo, lo cierto es que este Tribunal debe realizar
algunas precisiones respecto de los artículos impugnados, desde
la perspectiva de su interpretación conforme a la Constitución.
54. En cuanto
al cuestionado artículo
24, este Tribunal advierte que,
pese a la literalidad de la
norma, de la revisión
integral de la
ley impugnada y, en
especial,
de lo precisado
en el artículo 25, se advierte que tanto la tarea de evaluación como la de diagnóstico de los problemas de
salud mental no recae
únicamente en los profesionales médicos, especialmente los especializados en
psiquiatría.
55. En primer lugar, de la revisión detallada del artículo 25 se desprende que el diagnóstico y determinación de cualquier
problema
de salud mental no solo incluye al médico psiquiatra colegiado, sino a un equipo de salud mental, dentro del cual se coloca a los especialistas en Psicología,
aunque en un rol secundario y
posterior, rol cuya constitucionalidad
precisamente se impugna.
56. Al respecto, es pertinente tomar en cuenta que el artículo 4 de la ley impugnada
ha dispuesto como fines de la
ley lo siguiente:
1. Proteger la salud integral
y el
bienestar de la persona, la del medio familiar
y la de la comunidad.
2. Garantizar el respeto a la dignidad de
las
personas con problemas de salud mental o discapacidad,
las
que gozan de un régimen legal de
protección integral y de atención, a través del modelo de atención
comunitaria, con continuidad de
cuidados, rehabilitación psicosocial y
reinserción
social.
3. Promover la articulación, intersectorial y multisectorial, y el desarrollo de los servicios de atención comunitaria en salud mental, a través de programas y planes
de promoción, prevención y
protección de la
salud mental,
con visión integral.
4. Fortalecer las capacidades de los profesionales que gestionan y prestan servicios de salud mental, de salud integral y otros servicios de inclusión social a nivel sectorial y multisectorial.
57. En este orden de ideas, con base en lo señalado hasta aquí sobre el contenido del
derecho a la salud mental y los fines de la propia ley, es claro que la atención en
Caso de
la ley de salud mental | 61
materia de salud mental no puede realizarse al margen o en detrimento
de una visión integral y de un
modelo de atención comunitaria, que requiere de las capacidades de
distintos profesionales involucrados en dichos servicios de salud mental.
58. Precisamente en este orden de ideas, el reglamento de la Ley de Salud Mental sí
ha previsto, más allá
de la literalidad del artículo 24 y desarrollando lo dispuesto
en
el artículo 25 de la ley, la
participación de
distintos profesionales, especialmente los psicólogos, en la evaluación y diagnóstico de los problemas de salud mental. El problema
es
que no lo hace
en
el orden que normalmente
se aborda científicamente estos temas.
59. En efecto, el artículo 15
de dicho reglamento preceptúa
que:
Artículo 15.
Diagnóstico de
los
problemas de salud mental
El apoyo técnico del equipo de salud mental para el diagnóstico y la determinación
de la existencia de problemas de salud mental, cuya competencia está establecida
en el artículo 25 de la Ley, implica la participación de diferentes profesionales y/o
especialistas en los siguientes términos:
15.1. El profesional de medicina, con especialidad en psiquiatría, medicina familiar u otras especialidades, y el(la) médico(a) cirujano(a) colegiado(a), según
sea el caso, participa en el proceso de diagnóstico y la determinación de la
existencia de problemas de salud mental, de acuerdo con el marco normativo vigente, las normas técnicas aceptadas internacionalmente y según lo determinado en el clasificador de cargos del MINSA para el ámbito público.
15.2. El profesional de psicología, profesional de la conducta humana, participa en el proceso de diagnóstico y la determinación de la existencia de problemas de salud
mental, de acuerdo con sus
competencias en el diagnóstico de la salud mental, de la persona humana,
la familia
y la comunidad en el ámbito psicosocial,
según lo establecido en la
Ley Nº 28369,
Ley del trabajo
del psicólogo
y de acuerdo con lo
determinado
en el clasificador de cargos del MINSA para
el
ámbito público.
15.3. El proceso de diagnóstico y
la
determinación de la existencia de problemas
de salud mental incluye la evaluación por el profesional de enfermería, de acuerdo
con lo establecido en la Ley 27669, Ley del trabajo
de la enfermera(o), de las necesidades de atención y cuidado en
salud de la
persona, familia y
comunidad y según lo determinado en
el clasificador de cargos del MINSA para el ámbito
público.
15.4. El proceso de diagnóstico y
la
determinación de la existencia de problemas de salud mental incluye la
evaluación por el profesional de trabajo social de los procesos relacionados a la salud, que viven las personas,
familias, grupos, organizaciones y comunidades, en el marco de lo establecido en la Ley 30112,
Ley del ejercicio profesional
del trabajador social y según lo determinado en el
clasificador de cargos
del
MINSA para el ámbito público.
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15.5. Los profesionales de otras disciplinas participan del proceso de diagnóstico
y la determinación de la
existencia de problemas
de salud
mental, según las necesidades del caso, y de acuerdo a lo determinado en el clasificador de cargos del
MINSA para el ámbito público.
(…)
15.8. En el proceso de diagnóstico y la determinación de la existencia de problemas de salud
mental, se toma en cuenta e incluye el punto de vista de las(os) usuarias(os), familiares y pares, los cuales pueden ser llamados a participar activamente en
diferentes momentos
del
proceso.
60. Siendo este el caso, es claro que, sin perjuicio de los esfuerzos contenidos en el
reglamento de la ley cuestionada por
garantizar
que el proceso de
evaluación y diagnóstico de problemas de salud mental se realice bajo la perspectiva
del ejercicio del derecho a gozar del más alto nivel posible de salud mental, también es cierto que la Ley 30947, en este punto,
no asegura por sí misma la participación
adecuada
de distintos profesionales en la
evaluación y el diagnóstico de los problemas de salud mental, lo que
podría implicar un abordaje exclusivamente
médico de los problemas de salud mental. Por ende, corresponde declarar fundada
la demanda en este extremo, en relación con los artículos 24 y 25 de la
ley cuestionada.
La controversia
en relación al artículo 26 de la Ley de Salud Mental
61. Por otra parte, el colegio profesional demandante también
ha cuestionado el
artículo 26 de la Ley de Salud Mental, dado que
en
ella se prevé el suministro
de medicamentos, mas no de intervenciones psicoterapéuticas, lo que es contrario
al deber de protección y defensa de la salud mental.
62. Al respecto, este Tribunal advierte que la disposición cuestionada dispone que la prescripción de medicamentos se realice de conformidad con la Ley 26842, Ley
General
de Salud.
Añade la necesidad
de
que toda prescripción
de
medicamentos se registre
en
la historia clínica
correspondiente y, especialmente, que solo se
administre con fines terapéuticos o de diagnóstico, de conformidad con la
legislación sobre la materia.
63. Este Tribunal advierte que la disposición impugnada, al igual que otras previstas
en
la Ley 30947 como se analizó supra, omite cualquier criterio de prioridad entre
las intervenciones psicoterapéuticas y el tratamiento farmacológico, como parte de la atención integral de salud mental que brinda
el
Estado. Nuevamente, se advierte un vacío por parte del legislador sobre un aspecto fundamental vinculado
con la atención para el
restablecimiento del derecho a la
salud.
64. Por lo tanto este Tribunal, a partir de lo desarrollado en los fundamentos 43 a 47 supra, advierte aquí un nuevo vicio
de inconstitucionalidad, lo que amerita que se
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declare fundada la demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 26 de la ley
impugnada.
Consideraciones de carácter convencional sobre la
salud mental
65. Lo anterior no impide tener presente algunas consideraciones realizadas por
entidades especializadas en el ámbito de la salud mental. Así, debe tenerse
en cuenta que
en
la publicación de la Organización Mundial de
la Salud intitulada
“Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud”, de 2009, se resalta que la prescripción de medicamentos para personas con problemas de salud mental debe
realizarse luego de
sopesar sus beneficios y riesgos
potenciales20.
66. Con relación a lo anterior, en dicho
documento la OMS desarrolló un conjunto de principios sobre
prescripción de
medicamentos, entre
los que se encuentra el
siguiente:
(…) los profesionales de la salud
y los pacientes deben tener presente que la
mayoría de los
trastornos psiquiátricos pueden
abordarse eficazmente mediante
intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
La decisión
de prescribir un psicofármaco no descarta
que también estén indicadas
las intervenciones psicológicas o
psicosociales. Los datos probatorios indican sistemáticamente que la
combinación del tratamiento farmacológico con
intervenciones psicosociales suele estar asociada a mejores resultados. En consecuencia, los
profesionales
de la salud no deben considerar pasivamente a los
medicamentos como
la única estrategia terapéutica; ni los pacientes
deben recibir un mensaje sugiriendo que se
pueden lograr modificaciones del pensamiento, del estado de ánimo
y de
la conducta solo
por medios farmacológicos. Los planes de
tratamiento articulados,
comprensivos e individualizados pueden representar la mejor
opción
terapéutica”21.
67. La OMS, y esto es clave para la resolución del presente caso, subraya que las prescripciones de estos fármacos para tratar
los problemas de salud mental “no
deben extenderse antes de haberse realizado una evaluación clínica detallada y sin haberse estudiado previamente los mecanismos psicológicos subyacentes
de los
20 Organización Mundial de la Salud. “Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud” Washington,
D.C., 2010, p. 4. Disponible en https://www.who.int/mental_health/management/psychotropic_book_spanish.pdf?ua=1. Consulta realizada el 11 de diciembre de 2020.
21 Organización Mundial de la Salud. “Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud” Washington,
D.C., 2010, p. 4. Disponible en
https://www.who.int/mental_health/management/psychotropic_book_spanish.pdf?ua=1 Consulta
realizada el 11 de diciembre de 2020.
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síntomas” (principio 1.4) que padecen los usuarios, más aún si las reacciones metabólicas son diferentes
según cada caso (principio 1.7)22.
68. Lo anteriormente señalado cobra mayor relevancia aún, cuando en el citado
informe, la OMS ha destacado los efectos secundarios de ciertos medicamentos,
tal como se señala a
continuación:
Generalmente,
los efectos secundarios de los
antipsicóticos
se agrupan en reacciones neurológicas y anticolinérgicas.
Las reacciones neurológicas incluyen efectos de
tipo parkinsoniano (temblor de reposo,
acinesia, rigidez); distonías agudas (espasmos musculares prolongados, lentos); acatisia (sentimiento
subjetivo de agitación); síndrome
neuroléptico
maligno (fiebre,
sudoración,
confusión, aumento
de la presión arterial y del pulso, rigidez muscular, elevación de la creatina-
cinasa,
insuficiencia renal); discinesia tardía (movimientos anormales involuntarios de la lengua, la cabeza, la cara y
la
boca); y convulsiones.
Las reacciones anticolinérgicas
incluyen efectos periféricos (sequedad de boca, visión
borrosa,
estreñimiento, retención urinaria); y efectos
centrales (agitación grave y confusión)23.
69. Entonces, y en
base a lo expuesto,
este Tribunal
advierte
que la máxima organización para la
protección de la salud a nivel mundial establece que
el tratamiento de los problemas de
salud mental debe ser abordados
primero a nivel
psicológico, y luego en un plano
farmacológico, e incluso
el uso de fármacos estará condicionado a la existencia o no de posibles contraindicaciones que
estos puedan tener en
cada caso concreto.
70. Una segunda razón por la cual los demandantes han cuestionado el artículo 26 de
la Ley de Salud Mental radica en que, a su criterio, el suministro de estos
medicamentos genera un gasto adicional
al erario nacional.
71. Con relación a dicho argumento, este Tribunal debe enfatizar que, de conformidad con la Constitución (y como se ha sostenido previamente), el Estado
tiene el deber
de contribuir a la promoción y defensa del derecho a la salud y desarrollar políticas públicas que
optimicen el acceso al mayor nivel de
salud posible, sin discriminación.
72. Asimismo, la norma constitucional
debe ser interpretada
en clave convencional
y de conformidad con los compromisos internacionales asumidos sobre
la materia. Así, la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH),
en
el caso Ximenes López vs. Brasil24, sostuvo que “los Estados tienen el deber de supervisar
22 Ibíd., pp. 4-5.
23 Íd., p. 13.
24 Corte Interamericana de Derechos Humanos.
Caso
Ximenes Lopes vs. Brasil. Sentencia de 4 de julio de
2006, párr. 108.
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y garantizar que en toda institución psiquiátrica, pública o privada, sea preservado el derecho de los pacientes de recibir un tratamiento digno,
humano y profesional,
y de ser protegidos contra la explotación,
el abuso y la degradación” (párr. 108).
73. En dicha sentencia, la Corte IDH también dejó sentado
que:
Los Estados tienen el deber de asegurar una prestación de atención médica eficaz a las personas con discapacidad
mental (…). La anterior obligación se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios de
salud básicos; la promoción de la salud mental; la prestación de servicios de esa naturaleza que
sean lo menos restrictivos
posible, y la prevención de las discapacidades mentales
(párr. 12825).
(…)
(…) la discapacidad mental no debe ser entendida como una
incapacidad
para determinarse, y debe
aplicarse la presunción de que
las personas que padecen de
ese tipo de discapacidades son
capaces de expresar su voluntad, la que
debe ser respetada por el personal médico
y las autoridades (párr. 13026).
74. Por su parte, el Consejo Económico y Social de las Naciones
Unidas, en la Observación General Número 14, estableció que
el
derecho al más alto nivel posible de salud implica determinadas el cumplimiento de
una gama
de diversas
obligaciones por parte de los Estados, lo que:
(…) incluye el acceso igual y oportuno a
los servicios de
salud básicos
preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la educación en materia
de salud; programas de reconocimientos periódicos;
tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones,
lesiones y
discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad; el suministro
de medicamentos
esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud mental (párr. 17)27.
75. Por otro lado, el Tribunal Constitucional, en la Sentencia 05842-2006-PHC/TC, enfatizó que
los establecimientos de salud
mental, con independencia de si son
públicos o privados, deben respetar la tutela del derecho fundamental a la
salud mental, atendiendo a la particularidad de cada caso. De
ese
modo, el Tribunal indicó que estos establecimientos deberán contar con:
(i) Personal médico y otros profesionales calificados
en número suficiente y
locales suficientes, para proporcionar
al paciente un programa
de terapia
25 Íd., párr. 128.
26 Íd., párr. 130.
27 NACIONES UNIDAS. Consejo Económico y Social, Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación
General Número 14, (2000). Disponible en el sitio web: https://www.acnur.org/fileadmin/Documentos/BDL/2001/1451.pdf Consulta realizada 11 de diciembre de
2020.
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apropiada y activa; (ii) Equipo de diagnóstico y terapéutico; (iii)
Atención profesional adecuada; y, (iv) Tratamiento adecuado, regular y
completo, incluido
el suministro de medicamentos (fundamento 84).
76. De ello se deriva que, luego de la atención psicológica a quien tenga problemas
de salud mental, el Estado puede, tomando los recaudos necesarios, suministrar
medicamentos para un adecuado, regular y completo tratamiento de la salud mental de las personas que
padecen estos problemas. Asimismo, debe
tenerse en
cuenta que la atención de la salud mental necesita de una cobertura presupuestal,
lo que comporta el compromiso estatal de adoptar
medidas hasta el máximo de recursos
que se disponga para lograr, progresivamente, la plena
efectividad de este derecho fundamental.
77. Por tales consideraciones, corresponde declarar infundada
la demanda
en el presente extremo, pues hay casos en los cuales, si es necesario, luego de la atención psicológica, un tratamiento farmacológico para el cual, en principio, debería tener cobertura presupuestal
en
el Estado para ser
proporcionada.
§3. SOBRE LA PRESUNTA VULNERACIÓN DEL DERECHO CONSTITUCIONAL AL TRABAJO
78. Finalmente, la parte demandante también aduce que, junto con los artículos 24,
25 y
26, antes analizados, el artículo 17.1 de la Ley de Salud Mental ha conculcado el derecho fundamental al trabajo de
los profesionales psicólogos, por haber incurrido en limitaciones al ejercicio de
su profesión en el marco de la atención de la salud mental. Concretamente
invoca los artículos 22, 23 y 26 de
la Constitución, marco de configuración de
los derechos y principios que deben ser respetados en el
ámbito laboral.
79. El artículo 17 de la ley impugnada establece lo siguiente:
Artículo 17.
Prevención de los problemas
de salud mental
Las acciones de prevención se formulan sobre
la base de las evidencias
epidemiológicas nacionales, antropológicas y determinantes socioeconómicos de riesgo. Ponen
énfasis en lo siguiente:
1. Identificación y monitoreo de factores de riesgo en la comunidad, para evitar
la existencia de problemas psicosociales que lleven a patologías que afecten la
salud mental individual y colectiva, con énfasis en la prevención de la violencia
familiar, violencia sexual, pandillaje, sicariato, maltrato infantil y contra la
mujer, consumo y
abuso de drogas legales e
ilegales y
no químicas,
cuadros
de depresión e intentos
de suicidio, afectados por la
violencia terrorista, así como los riesgos en
el
ambiente de
trabajo,
entre otros
80. Al respecto, el Tribunal
Constitucional ha reiterado en su jurisprudencia que el derecho al trabajo, según el marco constitucional que lo reconoce, integrado por
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los artículos 22, 23, 26 de la Norma Fundamental, entre otros, tiene un contenido
que comprende dos aspectos. El de acceder a un puesto de trabajo, por
una parte y, por otra, el derecho a no ser despedido sino por causa justa (Sentencia 00263-2012-PA/TC, fundamento 3.3, Sentencia
01124-2001-AA/TC, fundamento 12, etc.).
81. En el primer ámbito, el derecho al trabajo supone la adopción por parte del Estado
de una política orientada a que la población acceda a un puesto de trabajo; si bien hay que precisar que la satisfacción de este aspecto de este derecho constitucional implica un desarrollo progresivo y según las posibilidades del Estado.
El segundo aspecto del
derecho trata del derecho
al trabajo entendido
como proscripción de ser despedido salvo por causa justa (Sentencia 00263-2012-PA/TC, fundamento
3.3, Sentencia 01124-2001-AA/TC,
fundamento 12, etc.).
82. La ley impugnada no excluye la intervención profesional
de los psicólogos en el ámbito de
la detección, diagnóstico y tratamiento
psicoterapéutico de
los problemas con salud mental, de conformidad con el marco normativo vigente
correspondiente. Por lo tanto, este Tribunal advierte que la norma impugnada no interfiere en el ejercicio del derecho al trabajo de dichos profesionales. Si es cierto
que la norma demuestra
un desconocimiento de especificaciones que no deberían
soslayarse, al no poner en su debido
orden la labor que se debe dar en el tratamiento de la salud mental, pero eso no necesariamente implica que se esté dejando sin trabajo a psicólogos y psicólogas, sino que se les da un rol inadecuado
papel en los grupos de trabajo que
enfrentan estas labores de
salud mental,
cuestión que
no se debe soslayar.
83. En conclusión, la disposición cuestionada en principio no contraviene lo dispuesto
en
los artículos 22, 23
y 26
de la Constitución, ni el contenido
del derecho
fundamental al trabajo de los especialistas en Psicología, siempre
y cuando se
interprete que la no mención expresa de ellos en el artículo 17.1 no excluye el
deber de contratar a los especialistas en Psicología para la atención primaria
de los problemas de salud
mental.
84. Por tales consideraciones, corresponde declarar infundada la demanda
en el
referido extremo, siempre y cuando se cumplan las condiciones establecidas en el fundamento
anterior.
III. FALLO
Por estos fundamentos, mi voto
es por lo siguiente:
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1. Declarar FUNDADA EN
PARTE la
demanda
y,
en consecuencia, INCONSTITUCIONALES los artículos 7, los incisos 4 y 14 del artículo 9, 15,
24, 25 y 26 de la Ley 30947.
2. Declarar INFUNDADA la
demanda en relación con el artículo 17.1 de la Ley
30947, siempre que se interprete de conformidad a lo previsto en los fundamentos 78 y 79 de la presente
sentencia.
3. Declarar INFUNDADA la demanda en lo que se refiere a las demás disposiciones impugnadas
de la Ley 30947.
S.
ESPINOSA-SALDAÑA BARRERA
PONENTE ESPINOSA-SALDAÑA BARRERA